COVID-19 e desigualdades em saúde: Uma revisão da evidência, por José Antunes

Centro de Respostas Integradas de Lisboa Ocidental – Equipe de Tratamento do Eixo Oeiras – Cascais, Divisão de Intervenção em Comportamentos Aditivos e Dependências, Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP. Lisboa, Portugal. E-mail: setuan59@hotmail.com

RESUMO: A pandemia de COVID-19 está a provocar impactos profundos na vida das pessoas e a obrigar os governos a lidarem com a enorme pressão que esta coloca não só sobre os serviços de saúde mas sobretudo sobre a economia e a sociedade. As epidemias anteriores ensinaram que o seu impacto é muito variado, atingindo com particular intensidade os grupos sociais mais desfavorecidos e marginalizados. Fez-se uma pesquisa na literatura biomédica dos trabalhos publicados até finais de Maio de 2020 sobre COVID-19 e desigualdades económicas e sociais. Os resultados apontam para o papel central das determinantes sociais da saúde enquanto geradoras de desigualdade no que respeita à doença e às suas consequências. São discutidas as questões de género, a exclusão social e as minorias, a problemática do confinamento e da infoexclusão, a parentalidade e as crianças, os grupos especiais como são os doentes mentais e a desigualdade entre países. As políticas públicas, podem contribuir para minorar o sofrimento causado junto dos mais desfavorecidos e ajudar na prevenção das sequelas da pandemia, uma vez que elas condicionam a maior parte das determinantes sociais da saúde.

Palavras-chave: COVID-19, Desigualdades, Determinantes sociais de saúde, Revisão 

ABSTRACT: The COVID-19 pandemic is having a profound impact on people’s lives and forcing governments to deal with the enormous pressure it places, not only on health services but above all on the economy and society. Previous epidemics have taught that their impact is very unequal affecting particularly the most disadvantaged and marginalized social groups. A search was made in the biomedical literature of the works published until the end of May 2020 on COVID-19 and economic and social inequalities. The results point to the central role of social determinants of health as generators of inequality in terms of the disease and its consequences. Gender issues, social exclusion and minorities, the problem of confinement and info-exclusion, concerns about parenting and children, special groups such as the mentally ill and inequality between countries are discussed. Criterious public policies can contribute to lessen the suffering caused to the most disadvantaged and help prevent the consequences of the pandemic, since they condition most of the social determinants of health.

Keywords: COVID-19, Inequalities, Social determinants of health, Review

O novo coronavírus denominado SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) agente da COVID-19 (do inglês coronavirus disease of 2019) surgiu nos finais de 2019 e espalhou-se rapidamente levando a Organização Mundial da Saúde (OMS) a declarar a doença, como pandemia em 11 de Março de 2020. Os governos e autoridades sanitárias de todo o Mundo tiveram então de se adaptar rapidamente para responder à transmissão do vírus e prestar assistência aos muitos que foram sendo infectados (Riley, Sully, Ahmed, Biddlecom, 2020). A 18 de Março de 2020 a OMS contabilizava já 207.860 casos de infecção e 8657 mortes atribuíveis ao vírus em 166 países. Não existem dúvidas que a pandemia representa uma tremenda ameaça à saúde pública global. A doença e o pânico associado são também um alerta para a forma profundamente interconectada de funcionamento do mundo moderno (Chattu &Yaya 2020). Sendo muito limitadas as evidências relativamente a medicamentos ou estratégias de tratamento eficazes e sem nenhuma vacina disponível, a actual resposta baseia-se nos esforços gerais de mitigação da COVID-19, na testagem e na assistência médica para diminuir a disseminação do vírus e reduzir tanto quanto possível o número de mortes (Sanchez, Zlotorzynska, Rai, & Baral, 2020).

Os melhores dados disponíveis sobre as taxas de infecção e mortalidade da COVID-19 sugerem que há uma variação substancial do impacto da doença, não apenas entre países, regiões e localidades mas também no seu interior (Lynch, 2020). É bem conhecido que determinantes sociais como a pobreza, os bairros segregados, o acesso precário a alimentos saudáveis, baixo nível educacional e elevado desemprego afectam adversamente a saúde, aumentando o risco de certas doenças como sejam as doenças cardiovasculares, a diabetes, a asma e agora a COVID-19 (Krouse, 2020). A presente pandemia veio iluminar as desigualdades já previamente existentes que colocaram os pobres, tanto dos países ricos quanto dos países de menores recursos, em grande risco de sofrimento (Braun, Zamagni, & Sorondo, 2020). Independentemente da sua magnitude ou duração, os impactos da pandemia serão sentidos com maior intensidade nos grupos desfavorecidos e negligenciados, incluindo crianças e adolescentes, dependentes da ajuda humanitária, minorias sexuais, pessoas que sofrem violência de género, seropositivos para o Vírus da Imunodeficiência Humana (VIH), populações prisionais, indivíduos com deficiência e pessoas de menor nível socioeconómico (Riley et al., 2020). 

A humanidade em termos históricos já foi testemunha de diversas pandemias no entanto esta é diferente pelo menos por duas razões. Por um lado, por ter colocado biliões de pessoas em confinamento com uma magnitude e um impacto sem precedentes em termos históricos e por outro, porque existe uma diferença fundamental entre este confinamento forçado e as antigas quarentenas, que passa pela esmagadora presença da tecnologia. No entanto as desigualdades digitais estão a colocar as pessoas mais desfavorecidas em termos sociais e económicos não só em maior risco relativamente ao vírus mas sobretudo às imensas consequências socioeconómicas da pandemia. (Beaunoyer, Dupéré & Guitton, 2020). As perdas financeiras podem ser um problema grave durante uma quarentena. Pessoas de famílias com baixos rendimentos necessitam de níveis adicionais de apoio, assim como aqueles que perderam rendimentos durante a quarentena (Brooks, Webster, Smith, Woodland, Wessely, Greenberg, & Rubin, 2020).

Além dos efeitos imediatos na saúde das populações mais vulneráveis, a epidemia irá inevitavelmente ter efeitos a longo prazo e impactos socioeconómicos sobre as pessoas e as comunidades. A subsistência dos grupos vulneráveis que vivem em áreas carenciadas é substancialmente afectada por uma epidemia e a diminuição dos rendimentos irá ter seguramente efeitos sobre a sua saúde no futuro (Wang & Tang, 2020). Os epidemiologistas sociais e os especialistas em políticas de saúde perceberam há muito tempo que, as políticas sociais podem contribuir para a equidade em saúde, reduzindo as desigualdades na distribuição dos determinantes sociais da saúde. Será deveras importante usar o que sabemos sobre as relações entre políticas sociais, equidade em saúde e saúde da população em geral, para mitigar os efeitos da pandemia a curto prazo, incentivar uma saída equitativa da mesma a médio prazo e preparar o terreno para futuras pandemias (Lynch, 2020) na certeza de que um dos maiores desafios depois de ultrapassada a presente pandemia será lidar com as suas sequelas (Fegert, Vitiello, Plener, & Clemens, 2020). A História irá mostrar se os esforços sem precedentes para conter a pandemia de COVID-19 foram bem-sucedidos ou se outras opções alternativas teriam sido mais adequadas. Os poderes públicos e a comunidade devem exigir um exame cuidadoso dos benefícios inerentes às escolhas políticas tomadas (Daeho & Neumann, 2020).

MÉTODO

Foi realizada uma pesquisa na PubMed, que é um mecanismo de busca para acesso gratuito à base de dados MEDLINE de citações e resumos da investigação biomédica, desenvolvida pela National Library of Medicine (NLM), utilizando os termos MeSH: COVID-19 e Economic Social Inequality seleccionando os artigos publicadas até ao dia 30 de Maio de 2020, com o objectivo de estudar as desigualdades económicas e sociais face à actual pandemia. Para a estruturação desta análise aplicou-se o modelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) considerado como indispensável para elaborar uma revisão sistemática ou meta-análise (Liberati et al., 2009). Os critérios de inclusão foram: serem artigos sobre COVID-19 e desigualdades económicas e sociais redigidos em língua inglesa. Foram critérios de exclusão: artigos duplicados, artigos escritos em outras línguas que não a inglesa, artigos baseados em casos clínicos e artigos não concordantes com o objectivo da revisão.

RESULTADOS

A pesquisa efectuada resultou na identificação de 29 artigos dos quais se seleccionaram 25 que respeitavam todos os critérios de inclusão e de exclusão definidos.

Determinantes da saúde

As políticas sociais que reduzem as desigualdades na distribuição de uma variedade de determinantes sociais da saúde, desde o acesso aos cuidados médicos, redes de transporte, segurança no local de trabalho até à protecção dos rendimentos, moldam uma ampla variedade de resultados em saúde. Os resultados de saúde desiguais para grupos definidos pelo nível socioeconómico, raça ou etnia e género, entre outros, resultam destes grupos terem diferentes determinantes sociais e diferentes factores causais na origem. Isto ocorre porque as determinantes sociais modelam a exposição ao risco ou aos factores de protecção e determinam os efeitos dessas exposições na saúde. A COVID-19 não é uma excepção (Lynch, 2020). As epidemias anteriores já tinham ensinado que as pessoas economicamente mais desfavorecidas correm maior risco de contrair a doença. As evidências que crescem diariamente, sobre o impacto da pandemia da COVID-19 nas desigualdades sociais de saúde, mostram como já estão sendo mais afectadas pela crise mulheres, idosos, populações desabrigadas e famílias de baixos rendimentos. De fato, estas pessoas social e economicamente desfavorecidas, são também as que apresentam maior risco de sofrerem de doenças crónicas e as que enfrentam maiores barreiras no acesso aos cuidados de saúde (Beaunoyer et al., 2020).

Actualmente é amplamente reconhecido que a saúde – aos níveis individual, comunitário e populacional – é o resultado de muito mais que o acesso a cuidados de saúde de qualidade. Os principais factores que influenciam a saúde são factores socioeconómicos, ambientais e comportamentais que se manifestam nos diversos patamares da sociedade. As disparidades baseadas no posicionamento social apresentam-se nas doenças infecciosas a três níveis: na exposição ao vírus, na susceptibilidade à doença e se exposto no tratamento oportuno e eficaz, depois da doença se desenvolver. Os principais contribuintes para as disparidades incluem factores ocupacionais, aglomeração de famílias, estado nutricional, stress, acesso a cuidados de saúde e disponibilidade de medicamentos. O modelo socioecológico da saúde das populações e do desenvolvimento humano inclui cinco níveis nos quais os processos sociais produzem desigualdades em saúde. O modelo inclui factores intrapessoais, interpessoais, institucionais, comunitários e de sistema ou macro. Todos os níveis são incorporados e influenciados pelos níveis acima no modelo e criam tipos específicos de distribuição das desigualdades em saúde. Todos os níveis do modelo oferecem oportunidades de intervenção, embora sejam os factores de nível mais elevado do sistema ou seja os de nível macro que moldam a comunidade e as instituições e que por sua vez criam resultados desiguais de saúde ao nível individual (Alberti, Lantz, & Wilkins, 2020). Por exemplo na China, as cidades com maior Produto Interno Bruto (PIB) per capita tiveram maiores taxas de transmissão, o que parece ter-se ficado a dever ao maior número de interacções sociais relacionadas com o volume de negócios e as actividades comerciais (Qiu, Chen, & Shi, 2020) e na fase inicial da epidemia entre 19 de Janeiro e 1 de Fevereiro verificou-se que as cidades com mais recursos médicos, medidos pelo número de médicos por habitante, tiveram menores taxas de transmissão da COVID-19 embora estas diferenças se tenham tornado insignificantes depois das grandes medidas de saúde pública terem sido implementadas (Fan et al., 2020)

Os grandes ganhos em saúde costumam vir de políticas públicas que reduzem a desigualdade de rendimentos. As políticas sociais e as relativas ao mercado de trabalho que têm como objectivo reduzir os níveis elevados de pobreza e de desigualdade reduzem igualmente a morbilidade e a mortalidade, tanto absoluta quanto relativa, associadas ao baixo nível socioeconómico. As políticas sociais moldam a estratificação socioeconómica, que por sua vez condiciona a exposição a factores de protecção e de risco, afectando assim os resultados de saúde (Lynch, 2020). Políticas que igualizam a distribuição dos determinantes sociais da saúde e promovem a solidariedade social melhoram a saúde da população e o próprio desempenho económico e irão permitir enfrentar melhor futuras pandemias (Huberfeld, Gordon, & Jones, 2020).

As pessoas com condições preexistentes, como diabetes, doenças cardiovasculares, obesidade e asma, são as mais propensas a ficar gravemente doentes ou a morrer de COVID-19. No entanto estas doenças não estão distribuídas aleatoriamente na sociedade. O forte gradiente social e as disparidades raciais e étnicas que se cruzam nesses tipos de condições crónicas contribuem para que as minorias e as pessoas de mais baixos rendimentos apareçam mais representadas na contagem de infecções e mortes por COVID-19. Também a exposição ao contágio foi muito maior entre as pessoas que trabalhavam em empregos considerados essenciais como é o caso dos trabalhadores de supermercados, auxiliares de acção médica, motoristas, trabalhadores da higiene urbana e da limpeza, funcionários de pequenos comércios alimentares e trabalhadores das redes de frio que estão entre os trabalhadores mais mal pagos da sociedade e são desproporcionalmente ocupados por mulheres e membros de minorias que não apenas precisam de ir trabalhar, mas também estão mais desfavorecidos no que respeita ao acesso a equipamentos de protecção individual comparativamente com os gestores e colegas de trabalho de estatuto mais elevado. Sem surpresa, as taxas de infecção e mortalidade nos Estados Unidos da América (EUA) foram particularmente mais altas nestes grupos de trabalhadores (Lynch, 2020). Por outro lado, muitas das actividades que permitem o teletrabalho são ocupações profissionais de administração e direcção cujos profissionais têm uma boa protecção na saúde e salários mais elevados (Kantamneni, 2020).

As pessoas cujos Direitos Humanos estão menos protegidos são as que têm tendência a sofrer maiores dificuldades com a pandemia. Muito provavelmente as mulheres e os grupos marginalizados irão também sofrer no futuro, em termos económicos e sociais, os seus efeitos mais devastadores (Hall et al., 2020). Hang e Tang (2020) sugerem que no futuro se incluam as ciências sociais na investigação, quando se proceder à «autópsia social» do surto de COVID-19.

Confinamento, quarentena e distanciamento social

Quarentena é a separação e restrição de movimentos de pessoas que foram potencialmente expostas a uma doença contagiosa para verificar se estão doentes, reduzindo assim o risco de virem a infectar outras pessoas. Esta definição difere de isolamento, que é a separação das pessoas que foram diagnosticadas com uma doença contagiosa de pessoas que não estão doentes. No entanto, os dois termos são usados de forma quase semelhante especialmente na comunicação com o público. A quarentena é frequentemente uma experiência desagradável para aqueles que passam por ela. A separação dos entes queridos, a perda de liberdade, a incerteza sobre o status da doença e o tédio podem ocasionalmente, criar efeitos dramáticos. A maioria dos efeitos adversos advém da imposição de uma restrição à liberdade. A quarentena voluntária provoca menos sofrimento e menos complicações a longo prazo. Mas o impacto da quarentena é abrangente, substancial e pode ser duradouro. Quarentenas longas desencadeiam maiores problemas (Brooks et al., 2020).

Além da pressão económica, a quarentena pode afectar significativamente a saúde mental (Fergert et al., 2020). Estudos anteriores mostraram que pessoas com história de doença mental têm um aumento do sofrimento psicológico após traumas relacionado com desastres sendo provável que pessoas com problemas de saúde mental pré-existentes precisem de um suporte extra durante o período de quarentena. As perdas financeiras também podem ser um problema grave durante uma quarentena, com as pessoas interrompendo as suas actividades profissionais sem um planeamento adequado. Estas perdas financeiras resultantes da quarentena criam graves problemas socioeconómico e são factores de risco para perturbações psicológicos, raiva e ansiedade que se podem prolongar por vários meses após a quarentena. Pessoas em quarentena de famílias com baixos rendimentos podem exigir maiores níveis de apoio assim como aqueles que perdem rendimentos durante a quarentena, como por exemplo, os trabalhadores independentes que não conseguem trabalhar, ou assalariados que não podem tirar férias remuneradas. Sempre que possível devem ser criados programas especiais capazes de fornecer apoio financeiro durante o período de quarentena (Brooks et al., 2020). 

O confinamento, ou seja o ficar em casa, diminui significativamente a taxa de transmissão das doenças contagiosas e esta medida de saúde pública reduz substancialmente o número de infecções. A literatura sobre os determinantes da propagação de doenças infecciosas e prevenção da sua disseminação mostra que as reduções dos fluxos populacionais e dos contactos interpessoais podem mitigar a propagação. Os movimentos populacionais explicam melhor os efeitos do contágio do que a proximidade geográfica (Fan et al., 2020). A maioria dos autores não contesta as medidas de confinamento no entanto Thomas (2020) coloca-se abertamente contra e alerta para as consequências catastróficas para os mais pobres, resultantes da quebra da actividade económica, considerando que a destruição de empregos e dos meios subsistência terá efeitos que se estenderão por muitos anos.  

O isolamento, as restrições de contactos e a paralisação económica impuseram uma mudança completa do ambiente psicossocial nos países afectados (Fegert et al., 2020) e essas mudanças na sociedade devido a medidas como o distanciamento social, tornaram notórias as desigualdades no acesso ao trabalho digno e tornaram visível a discriminação das populações mais vulneráveis como por exemplo, as minorias raciais e étnicas, os indivíduos de baixo nível socioeconómico e as mulheres que sofreram um impacto muito maior nos seus rendimentos relacionados com o trabalho. Alguns dos sectores de actividade mais atingidos pelas medidas de distanciamento social impostas pela pandemia são os bares e restaurantes, viagens e transportes, entretenimento, trabalho doméstico e certos tipos de comércio e manufactura que são maioritariamente desempenhados por mulheres ou por minorias étnicas, grupos onde o desemprego sempre foi maior. As medidas de distanciamento social vieram exacerbar o desemprego e a precariedade nas minorias étnicas e nas pessoas com mais baixos rendimentos nos EUA. Os trabalhadores com maior probabilidade de serem afectados pelo desemprego devido à COVID-19 são os menos instruídos, os com menos recursos económicos e os de menores rendimentos ou seja, os mais vulneráveis da população (Kantamneni, 2020). 

Os estudos sugerem que existe uma grande proporção de casos assintomáticos ou com sintomas ligeiros que podem espalhar o vírus. Assim, manter a distância social é de importância crucial para reduzir a transmissão local do vírus (Qiu e tal., 2020). No entanto o distanciamento social é difícil de alcançar quando a cidade não possui uma estrutura de transportes públicos adequada. É difícil fazer o distanciamento quando o espaço de trabalho é limitado e quando se teme as consequências de se assumir como doente. Ou quando se vive em casas pequenas e famílias multigeracionais. Sem esquecer os sem abrigo com COVID-19 não podem ficar em quarentena no seu apartamento esperando que a doença melhore. As recomendações de saúde pública não abordam as especificidades que as pessoas enfrentam no dia-a-dia (Blanchard et al., 2020). A COVID-19 e as mudanças na sociedade devido a medidas como o distanciamento social, tornaram notórias as desigualdades no acesso ao trabalho digno e a discriminação das populações mais vulneráveis como por exemplo, as minorias raciais e étnicas, os indivíduos de baixo nível socioeconómico e as mulheres que sofreram um impacto muito maior nos rendimentos relacionados com o trabalho (Kantameni, 2020). As medidas de distanciamento social podem exacerbar ainda mais as desigualdades socioeconómicas pré-existentes pelo que é essencial implementar políticas de protecção social enquanto durar a pandemia, sobretudo junto dos trabalhadores informais com poucos apoios sociais ou sem segurança no emprego. Um grupo particularmente relevante é o das famílias com crianças que subsistem na economia informal, pois não possuem as redes de segurança social disponíveis para as pessoas do sector com emprego formal (Vilar-Compte, Pérez, Teruel, Alonso, & Pérez-Escamilla, 2020). 

Discriminação e exclusão social 

He, He, Zhou, Nie e He (2020) estudaram a discriminação contra chineses residentes fora da China e relativamente a cidadãos de Whuan e da província de Hubei dentro da própria China tendo verificado que a exclusão social foi aumentando à medida que aumentavam o número de casos confirmados de COVID-19. Surpreendentemente as pessoas que sofreram maior discriminação residiam em países ricos. As mulheres, os jovens e aqueles com menor instrução são os mais propensos a sofrer discriminação e até episódios de violência enquanto pessoas com o estatuto de residente permanente são menos propensos a relatar este tipo de experiências. A discriminação e exclusão social podem conduzir a resultados desastrosos quando se pretendem combater doenças infecciosas uma vez que podem minar os esforços para identificar, isolar e conter a transmissão do vírus. Além disso, o estigma social reduz a probabilidade de os excluídos procurarem ajuda, impedindo o acesso a tratamentos médicos na fase inicial da doença. Os autores acabam concluindo que a inclusão deve ser promovida através de políticas activas e difundida através dos meios de comunicação social durante as emergências em saúde pública.

Também os participantes numa quarentena costumam relatar estigmatização e rejeição dos vizinhos nos seus bairros locais, sugerindo que há um estigma específico em torno de pessoas que foram colocadas em quarentena. Participantes em vários estudos relataram que os outros tratavam-nos de maneira diferente, evitando-os, retirando convites sociais, tratando-os com medo e desconfiança e fazendo frequentemente comentários críticos. Este estigma pode também levar à privação de direitos de certos grupos minoritários (Brooks et al., 2020).

O desafio digital

Com mais de três biliões de pessoas isoladas, os espaços digitais durante a pandemia passaram de uma comodidade para uma necessidade, uma vez que se tornaram não apenas o caminho principal para obter informações e serviços, mas também um dos vectores para as actividades económicas, educacionais e de lazer, assim como para as interacções sociais (Beaunoyer et al., 2020). Uma das mudanças mais notáveis que ocorreu em resultado da pandemia de Covid-19 foi a mudança para o teletrabalho, com muitos funcionários de variadas profissões a trabalharem a partir de em casa, incluindo um grande número de pessoas que tinham muito pouca experiência com este tipo de trabalho ou que prefeririam não trabalhar em casa, mas que foram forçadas a fazê-lo (Kramer & Kramer, 2020). As lacunas no acesso à tecnologia traduziram-se numa falta de oportunidades no ensino à distância e tornaram o teletrabalho inviável para milhões de trabalhadores, geralmente os de mais baixos rendimentos, quer pela natureza do seu trabalho, quer pela falta de acesso às infra-estruturas de comunicações (Braun et al., 2020).

Beaunoyer et al. (2020) discutem detalhadamente as consequências do desafio digital colocado pela pandemia. As desigualdades digitais já existiam mas a crise da COVID-19 exacerbou estas desigualdades de uma forma drástica, tornando-as num importante factor de vulnerabilidade até no que respeita ao próprio risco de exposição ao vírus. Das compras online ao teletrabalho e ao ensino a distância, as tecnologias também se estão tornando na principal ferramenta para lidar com as consequências económicas da crise. O acesso limitado às tecnologias digitais implica um acesso limitado a serviços, recursos e informações – e aos seus benefícios potenciais – e um padrão alterado de acesso aos outros determinantes da saúde. A crise da pandemia do COVID-19 tornou visível uma desigualdade social que antes estava oculta, a desigualdade digital. De facto, existem diferenças entre os indivíduos e os grupos sociais não só no acesso às tecnologias, mas também na capacidade de obter benefícios com o seu uso. Ora estas desigualdades não têm merecido a devida atenção por parte dos decisores políticos. As desigualdades digitais podem ser uma determinante da saúde e são uma forma de desigualdade social profundamente enraizadas no contexto socioeconómico. Não afectam apenas os mais idosos mas também os mais desfavorecidos em termos sociais e económicos. A infoexclusão tem consequências sobre determinantes da saúde, como são a educação, o trabalho e a possibilidade de aceder às redes de informação, que por sua vez contribuem também para uma limitação ao acesso e uso dessas mesmas tecnologias, num fenómeno conhecido como «ciclo vicioso digital». As desigualdades digitais representam assim um desafio para a saúde e o bem-estar da população que deve ser tratado como prioridade. Esta crise é um ponto de viragem na maneira como gerimos a saúde pública por inúmeras razões, uma das quais é, que a partir de agora, as políticas públicas de saúde não podem mais ignorar o impacto das desigualdades digitais.

Mulheres, género e desigualdade

As respostas às epidemias exacerbam ainda mais as disparidades de saúde baseadas no género (Riley et al., 2020). As normas socioculturais vigentes em muitos países impõem que sejam as mulheres a cuidar dos familiares doentes e das crianças o que as coloca em alto risco de infecção. As evidências de surtos anteriores mostram que as maiores taxas de infecção nas mulheres ficaram em grande parte a dever-se a práticas socioculturais (Chattu & Yaya, 2020). O exemplo dos conflitos de papéis ou entre múltiplos papéis da vida, como trabalho e família, são uma preocupação relevante no que se refere ao impacto diferencial da pandemia de COVID-19 nas mulheres. A gestão de múltiplos papeis é particularmente relevante para as mulheres, porque as mulheres continuam com mais responsabilidades domésticas e de cuidado quando comparadas com os homens. Com as escolas e outras actividades para crianças encerradas para facilitar o distanciamento social, os pais estão a ser chamados a continuar os seus trabalhos a tempo inteiro e a cuidar das crianças 24 horas por dia. Como as mulheres estão sempre mais ocupadas com os cuidados aos filhos e as responsabilidades domésticas, agora existe um peso acrescido que potencialmente aumenta os conflitos de papéis nas mulheres trabalhadoras. O stressacrescido para as mulheres que precisam de continuar a trabalhar quando creches, escolas e outros recursos comunitários não estão disponíveis é bem ilustrativo das desigualdades. Se o problema já é grande para quem trabalha a partir de casa ele é ainda maior para quem tem de sair e trabalhar no exterior. As mulheres podem sofrer de uma pressão acrescida durante a pandemia por terem de gerir múltiplos papéis (Kantamneni, 2020). As mulheres e também as minorias étnicas concentram-se por seu turno em profissões de mais baixas qualificações e serão assim mais vulneráveis aos efeitos da pandemia exacerbando-se ainda mais as desigualdades (Kramer & Kramer, 2020).

Riley et al. (2020) discutem os impactos da pandemia sobre a saúde da mulher na vertente da saúde sexual e reprodutiva referindo que as anteriores emergências em saúde pública ensinaram que o impacto sobre a saúde sexual e reprodutiva geralmente não é reconhecido, porque os efeitos verificados não são o resultado directo da infecção, mas antes as consequências indirectas dos sistemas de saúde sobre pressão, das interrupções no atendimento e do redireccionamento de recursos. A pandemia de COVID-19 já está a causar efeitos adversos na cadeia de abastecimento de produtos contraceptivos, interrompendo a fabricação dos principais componentes farmacêuticos destes produtos ou mesmo a fabricação dos dispositivos propriamente ditos, por exemplo, de preservativos e atrasando o seu transporte e distribuição. Além disto os equipamentos e as equipe envolvidas na prestação de serviços de saúde sexual e reprodutiva tendem a ser desviados para atender outras necessidades ou os profissionais podem estar relutantes em ir a unidades de saúde para prestar unicamente serviços de saúde sexual e reprodutiva.

Na mesma linha Chattu e Yaya (2020) referem uma análise recente divulgada pelo Instituto Guttmacher a propósito da pandemia de COVID-19 que antecipa uma possível escassez de medicamentos como os contraceptivos, os anti-retrovirais para o VIH e antibióticos para tratar Doenças Sexualmente Transmissíveis (DST) devido à interrupção das cadeias de abastecimento provenientes da China e da Índia. Os autores acabam advertindo para o perigo de as mulheres poderem ficar em grande desvantagem devido aos serviços redefinirem prioridades, deixando para trás a saúde da mulher como se verificou noutras emergências de saúde pública. 

Parentalidade e infância 

Segundo as estimativas da Organização das Nações Unidas para a Educação, Ciência e Cultura (UNESCO) cerca de 1.38 biliões de crianças terão ficado fora da escola ou da creche, sem acesso a actividades de grupo ou a desportos colectivos. Os pais e cuidadores encontravam-se a trabalhar a partir de casa ou ficaram incapazes de trabalhar para cuidarem das crianças. Aqueles que vivem em famílias numerosas e com baixos rendimentos enfrentam este desafio de uma forma ainda mais exacerbada. As evidências mostram um aumento da violência e da vulnerabilidade das crianças durante períodos de encerramento escolar associados a emergências de saúde pública. As taxas de abuso infantil aumentam durante o encerramento das escolas. Os pais e as crianças vivenciam maiores níveis de stress e medo, que desafiam as suas capacidades de tolerância. O impacto económico da crise, por outro lado, intensifica ainda mais os problemas relacionados com a parentalidade, o abuso e a violência contra crianças (Cluver et al., 2020).

Nas crianças a ansiedade, a falta de contacto com os colegas bem como as oportunidades reduzidas de regulação do stresssão as questões mais preocupantes. Outra ameaça é o aumento do risco de doença mental dos pais, de violência doméstica e de maus-tratos às crianças. As recessões económicas e as suas consequências como o desemprego, baixa de rendimentos e dívidas incontroláveis estão significativamente associados a uma diminuição do bem-estar, aumento das taxas de incidência de várias perturbações mentais, problemas relacionados com o uso de substâncias psicoactivas e comportamentos suicidas que atingindo os adultos acabam influenciando a parentalidade e o também o risco de problemas de saúde mental nas crianças. A exposição das crianças à violência doméstica afecta a sua saúde mental e tem potencial para causar efeitos a longo prazo. O aumento da violência física, emocional e sexual foi documentado em períodos de recessão. Também as crianças e adolescentes com necessidades especiais, com deficiências, experiências traumáticas ou problemas de saúde mental já existentes, as de origens migrante e de baixo nível socioeconómico, podem estar a enfrentar um momento particularmente desafiador. Os riscos para a saúde mental associados à COVID-19 podem atingir com grande intensidade crianças e adolescentes desfavorecidos e marginalizados. Um dos maiores desafios depois de ultrapassada a pandemia será lidar com as suas sequelas (Fegert et al., 2020).

Populações psiquiátricas e saúde mental

Chevance et al. (2020) discutem a problemática da COVID-19 nas populações psiquiátricas. As populações psiquiátricas apresentam uma maior vulnerabilidade associada a comorbilidades, que são factores de risco graves de SARS-CoV-2, como a doença cardiovascular e a obesidade além da vulnerabilidade ligada à idade e de um modo geral têm uma menor capacidade de se defenderem de infecções. As pessoas com perturbações psiquiátricas graves podem ter dificuldades em adoptar medidas comportamentais para se protegerem a si e protegerem as outras pessoas do vírus, assim como de cumprirem as instruções de confinamento. Acresce ainda a vulnerabilidade psicossocial derivada das condições socioeconómica dos pacientes, que podem agravar o prognóstico aquando do confinamento. O isolamento social, a moradia precária e as restrições nas redes de solidariedade ganham um peso especial nestas populações. A diminuição do acesso destes pacientes aos cuidados de saúde alterou drasticamente a sua qualidade de vida, um fenómeno observado nas perturbações psiquiátricas graves em todo o Mundo. Os efeitos sobre as populações psiquiátricas na prisão são ainda maiores. Conhecidas são também as dificuldades no acesso destes doentes a serviços de internamento médico e cirúrgico quando não existem equipas de psiquiatria de ligação. Muitos doentes tiveram alta e foram devolvidos apressadamente à comunidade sem que fosse assegurado o seu regular seguimento com graves consequências. Os autores alertam para a necessidade de tomada de consciência da grande vulnerabilidade destas pessoas e da necessidade de se adaptar os cuidados de saúde psiquiátricos à nova realidade. Necessário é também assegurar uma cobertura efectiva dos cuidados de saúde mental à população em geral para evitar a perda de qualidade de vida devida ao stress psicológico causado pelos problemas sociais decorrentes da pandemia (Lynch, 2020).

Minorias sexuais

Sanchez et al. (2020) estudaram uma população de homossexuais masculinos dos EUA através de um inquérito onlineconcluindo que muitos deles estão a sofrer os impactos da COVID-19 em termos de bem-estar e dos seus recursos financeiros, o que não é inesperado atendendo aos amplos efeitos económicos e sociais da pandemia. Os impactos económicos da COVID-19 são mais sentidos nos jovens que têm empregos mais precários e informais. O processo de mitigação da COVID-19 poderá estar também a afectar o acesso aos serviços de controlo da infecção por VIH, aos tratamentos e a cuidados médicos. Muitos referiram igualmente dificuldades no acesso a testes de diagnóstico do VIH e das DST. Mais de um terço dos homossexuais masculinos nos EUA que são seropositivos para o VIH deixaram de ter o tratamento adequado e podem estar agora imuno-comprometidos apresentando um risco potencialmente acrescido para a COVID-19. Além dos possíveis impactos directos da COVID-19 nos recursos de saúde disponíveis foram relatadas modificações nos comportamentos sexuais e no uso de substâncias psicoactivas. Um décimo dos inquiridos referiu um aumento do consumo de drogas recreativas e cerca de um terço dos consumos de álcool. No entanto a maioria dos inquiridos mencionou uma redução nos parceiros e nas oportunidades de sexo devido à pandemia.

Países pobres 

Thomas (2020) relembra que na Índia, segundo dados do Banco Mundial, 659 milhões de pessoas, metade da população do país, são pobres e 176 milhões vivem em pobreza extrema sem que tenham sido tomadas medidas a pensar neles. Muitos perderam as condições de sobrevivência, não têm sistemas de segurança social e não conseguem praticar nem o distanciamento social, nem a higiene básica por falta de condições. Fortemente critico das políticas da OMS que considera apenas serem aplicáveis nos países abastados, manifesta-se abertamente contra o confinamento e a paragem da economia, por considerar que estas medidas irão agravar ainda mais a situação dos pobres e terão consequências devastadoras no seu futuro. Chama ainda a atenção para o facto do desvio de todos os recursos governamentais de assistência médica para o combate ao vírus, estar a cortar o pouco acesso que os pobres tinham ao tratamento das doenças que os afectam no dia-a-dia. Numa linha muito semelhante Animo, Lambert et Magit (2020) lembram que em África as actuais medidas para controlar a COVID-19 negligenciam importantes e complexas realidades epidemiológicas, sociais e económicas. As medidas actuais para controlar o COVID-19, podem criar dificuldades sem precedentes no acesso aos serviços de saúde essenciais nos segmentos mais vulneráveis da sociedade. Os autores prevêem dificuldades no fornecimento de medicamentos anti-retrovirais, às pessoas vivendo com VIH e Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), de tuberculostáticos e de tratamentos curativos e preventivos para malária, assim como dificuldades na assistência a mulheres grávidas e aos seus filhos. Uma situação que irá agravar ainda mais as desigualdades em saúde em muitos países.     

DISCUSSÃO

Além dos clássicos grupos de risco definidos para a COVID-19 com base nas suas condições médicas, importa prestar uma especial atenção a outros grupos especialmente vulneráveis por razões decorrentes da sua situação socioeconómica. Este é o tempo de olhar para os mais pobres, os mais expostos ao sofrimento decorrente da pandemia. Se há uma coisa que a pandemia fez, foi colocar à vista de todos, as profundas desigualdades que subsistem no interior das populações, das regiões e dos países. Desigualdades ligadas ao género e etnia, às condições de saúde, à exclusão social, à situação especial de ser criança ou de viver num país pobre, de ser refugiado, sem abrigo ou doente mental. Desigualdades no acesso às tecnologias que ganharam uma importância especial decorrente das quarentenas, do confinamento e do teletrabalho ou no acesso aos apoios sociais que não chegam a muitos trabalhadores precários ou a famílias que dependem do trabalho informal. Desigualdades entre países desenvolvidos e países pobres. Desigualdades que já existiam mas agora se tornaram particularmente evidentes.

As determinantes sociais da saúde estão relacionados com o ambiente e as condições em que as pessoas vivem e trabalham e ajudam a compreender não apenas o risco de infecção e o desfecho da doença, mas também as capacidades de enfrentar as dificuldades decorrentes das situações geradas em torno da pandemia como sejam as problemáticas ligadas ao confinamento ou à queda do emprego e da economia. O estado prévio de saúde, a prevalência de doença crónica, o tipo de trabalho e da deslocação para o mesmo, a moradia e o número de coabitantes, o nível educacional, o acesso às redes de informação e ao teletrabalho, os rendimentos, o género e etnia, todos factores que moldam a vulnerabilidade à doença, estão profundamente condicionados por determinantes sociais. As determinantes sociais modelam também a exposição ao risco ou aos factores de protecção e determinam os efeitos dessas exposições na saúde. O modelo socioecológico da saúde ensina que são os factores de nível mais elevado do sistema, ou seja os de nível macro, que mais moldam as comunidades e as instituições e que, por sua vez, criam os resultados desiguais de saúde ao nível individual. Ora estes dependem das decisões políticas. As políticas públicas podem ajudar a reduzir as desigualdades na distribuição das determinantes sociais da saúde contribuindo para uma maior equidade em saúde e para a modificação da morbilidade e da mortalidade associadas ao nível socioeconómico. Talvez seja esta a principal lição que os cientistas, epidemiologistas e investigadores terão de comunicar aos decisores políticos a propósito da presente pandemia.

Não existem dúvidas sobre a necessidade de dar uma especial atenção às determinantes sociais da saúde nas estratégias de combate à pandemia e às sequelas que ela inevitavelmente deixará prestando uma atenção alargada ao ambiente físico, económico e social onde as pessoas vivem e que condiciona fortemente a sua saúde. Só através de políticas públicas bem desenhadas e com forte pendor social se conseguirá atingir este objectivo. Sabe-se de anteriores epidemias que os grupos vulneráveis e carenciados são particularmente afectados e que muitas comunidades poderão apresentar sequelas que se irão fazer sentir ao longo de anos. Importa iniciar quanto antes a sua prevenção uma vez que os primeiros sinais já são evidentes. As comunidades devem por seu lado exigir uma avaliação das decisões políticas sobre o combate à pandemia e dos seus benefícios, tendo em conta que outras soluções alternativas poderiam ter sido implementadas. A História julgará as opções agora tomadas.   

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Os efeitos da Cannabis na saúde

Este power point que aqui disponibilizamos, com uma extensa revisão da literatura sobre os efeitos do consumo de cannabis, foi elaborado pelo médico Dr. José António Antunes, médico com especialidade em saúde pública e investigador colaborar do Observatório para as Condições de Trabalho e Vida. Esta revisão foi elaborada para uma formação, data de 2017.

Sobre algumas pistas de Futuro: caminhar do desespero à esperança

Por Marcia Malcher* e Roberto della Santa**

Maringá,  Paraná,  Brasil, 29 de Jun.  2020.

Oeiras,  Lisboa,  Portugal, 29 de Jun.  2020.

«Que tal se começássemos a exercer o nunca proclamado direito de sonhar? Que tal se nós delirássemos, só um pouquinho? Vamos então parar para lançar o nosso olhar para além da infâmia, tentando adivinhar outro mundo possível

Eduardo Galeano. In: O Direito ao Delírio.

«Caminante, no hay camino. Se hace camino al andar.»

António Machado. In: Provérbios y Cantares

«Que seja a luz do dia sua guia, seu farol, porque da noite,/ Amor, da noite eu não sei

Gilberto Gil. In: Sol de Maria.

Não é novidade que passamos já de um suposto Estado de bem-estar,[i] injusto, para um absoluto «Estado de mal-estar»[ii]: de negação de qualquer direito, de austeridade máxima, ofensiva neoliberal contra o mundo do trabalho, mercantilização, privatização, financeirização; de tudo e de todos. Mal-estar este que rotiniza uma vida já esvaziada de sentido, em que as relações, o trabalho, o pensar e o sentir – a cognição e os afetos – imersos nas repetições, extenuantes, do dia-a-dia de sociedades administradas são, cada vez mais, seriados, atomizados, rotineiros, instantâneos, parcelares; protocolares. Falsos.

Este mundo, de profunda miséria material e existencial, não consegue continuar em funcionamento senão por conta de uma política, já aberta, de eliminação. Assim, os diversos rostos da «fascistização» – em um sentido muito amplo – emergem, dos esgotos, a cumprir tão vil tarefa, radicalizando os ódios, as intolerâncias, as autocracias, o abismo. A visível decadência civilizatória, como destaca o filósofo Silvio Almeida, não está no corpo de George Floyd[iii] – ou nos vários corpos; de tantos trabalhadores, pobres, pretos, brutalizados, diariamente, nas favelas e periferias, mundo-afora –, mas, sim, no corpo do policial[iv]. Ou, para sermos ainda mais precisos, a nossa ruína societária não seria este ou aquele sofrimento privado de tantos – à margem da história –, mas sim o que a produziu. 

Uma “emancipação” que é, meramente, simbólica (diante da lei, p.ex.), não acompanhada da garantia efectiva e direitos na sua integralidade, é o pressuposto de uma sociedade que vende o ideal imaginário da igualdade acentuando, mais que a diversidade, a desigualdade e, sobretudo, a contradicção social. Nela, conjuga-se a homogeneização máxima do homem-máquina em busca incansável por singularidades. Daí a convivência de contradições aparentes, como o Mar de algoritmos Web alimentado pelas Selfies e de um mercado de consumo em tudo nivelador, que propagandeia fetiches para multidões de clientes “personalités”, “únicos” e “exclusivos”. Um signo da alienação autoevidente, mas não basta – como nunca antes bastou –, tão-só ter olhos para ver. Chama-se ideologia.

Para a historiadora e psicanalista Élisabeth Roudinesco, esse processo culminou na substituição da era do confronto por uma nova era, a da evitação. Todo indivíduo passa a ter o direito e, também, o dever “de não mais manifestar seu sofrimento, de não mais se entusiasmar com o menor ideal que não seja o do pacifismo ou o da moral humanitária”[v]

A sociedade democrática moderna quer banir de seu horizonte a realidade do infortúnio, da morte e da violência, ao mesmo tempo procurando integrar num único sistema as diferenças e as resistências. Em nome da globalização e do sucesso econômico, ela tem tentado abolir a ideia de conflito social. Do mesmo modo, tende a criminalizar revoluções e a retirar o heroísmo das guerras, a fim de substituir a política pela ética e o julgamento histórico pela sanção judicial.[vi]

Não à-tôa, a proliferação dos revisionismos históricos (e muito presentes) que transformam covardes em heróis. Não à-tôa a evitação do acerto de contas com o passado após a reabertura política. Os silenciamentos, os vazios e a anistia conciliatória, os quais terminaram por desfigurar aqueles que se opuseram ao Estado ditatorial, conferindo-lhes um lugar de “vítima”: sem rosto, sem voz e, portanto, destituída da ação potencial, de gesto redentor. Esse consenso passivo não só fundou, mas continuou vivo na democracia recente, até os fantasmas não-expurgados da memória coletiva decidirem ocupar a esfera pública uma vez mais encarnados – em discursos, práticas e instituições a assombrar-nos.  

O fato é que dessa era da individualidade hipostasiada emerge, ainda de acordo com Roudinesco, um indivíduo que já não reivindica qualquer liberdade, é desvinculado de suas raízes e de sua coletividade, foge de seu inconsciente e está preocupado em tirar de si a essência de todo conflicto. Esgotado, sem qualquer perspectiva revolucionária, herda, ainda, uma dependência algo viciada do mundo, buscando um ideal de felicidade impossível nos estupefacientes, nas religiosidades, o higienismo, o culto ao corpo perfeito.

Nessa dinâmica, a adesão ou simplesmente a anuência ao destino inevitável é a nossa maior tragédia. A ideia de que nada se pode fazer ou que nada do que se faça será o suficiente é alimentada tanto pelo apoio deliberado à versão decrépita, ultraneoliberal, do capitalismo global, como pela paralisia dos que, ao terem o discernimento dos desafios a serem superados, também assumem uma disposição derrotista. Nos dois casos, tornamo-nos as tristes personagens trágicas que apenas caminham para a sua fatalidade pré-ideada. 

Uma forma de sociabilidade marcada por “reações de reserva, de hesitação e de perplexidade, inclusive de franca indiferença, bem como de tolerância coletiva à inação e de resignação à injustiça e ao sofrimento alheio”[vii], sem dúvida, é uma sociedade, globalmente, patológica. Os psicanalistas, psiquiatras, clínicos gerais, cardiologistas e médicos internistas encontravam-se, já, exaustos, muito antes de qualquer sinal da pandemia, por atender sistematicamente novos casos de taquicardia, tontura, ansiedade, depressão e falta de ar. «Doentes de Brasil»[viii] chamou-os, daí, a jornalista política Eliane Brum, em um dos artigos mais partilhados do ano passado. “I can’t breath”, foram as quatro últimas palavras de Floyd. O não poder respirar – a falta de ar – é algo generalizado.

No caso específico do Brasil, onde a indiferença e a naturalização da morte se tornaram de há muito desavergonhadas políticas de Estado, os sintomas regressivos se agravam, aprofundam e multiplicam a olhos vistos.  Parece que nos deparamos com uma forma social tardia do que é, na verdade, a própria expulsão da morte do mundo dos vivos.  

Durante o século XIX, a sociedade burguesa produziu, com instituições higiênicas e sociais, privadas e públicas, um efeito colateral que inconscientemente talvez tivesse sido seu objetivo principal: permitir aos homens evitarem o espetáculo da morte. Morrer era antes um episódio público na vida do individuo, e seu caráter era altamente exemplar: recordem-se as imagens da Idade Média, nas quais o leito de morte se transforma num trono em direção ao qual se precipita o povo, através das portas escancaradas. Hoje, a morte é cada vez mais expulsa do universo dos vivos.[ix]

Evidência máxima da nossa debilidade, o fim supremo, do limite de todo projeto humano, de nossa inadiável derrota a morte é, como afirma o imorrível Walter Benjamin, a substância mais rica que alimenta a ideia de eternidade e também nossa capacidade de contar histórias e de narrar a experiência vivida. Isso porque ela informa a memória da sabedoria herdada, confere universalidade aos sentidos humanos, restaura a existência vivida, alertando-nos da urgência de futuro coletivo diante da nossa finitude individual. Quando nos compreendemos parte de um todo, morremos individualmente deixando rastros de amanhãs. É a célebre metáfora, já algo milenar, da cultura humana como uma consciência, operosa e operante, do que é, do que foi e do que será: colo, cultus, culturus.[x]

Mesmo agora, quando a morte invade abruptamente a casa e escancara a porta de uma sociedade que sempre se esforçou para mantê-la do lado de fora, ela é ignorada. São produzidos gráficos, estatísticas e percentuais demográficos de sinistralidade com o intuito não de proteger a vida mas de, ao fim e ao cabo, garantir a produção de mais-valia e/ou a circulação de mercadorias. E no Brasil – além do mais – sua existência é negada cinicamente, escorraçada do reconhecimento público por um Estado que afunda o país na morte vazia da distorção da memória, egoísmo autocentrado, indiferença ao sofrimento. Do horror, enfim.

Entretanto, é preciso ter clareza de que o bolsonarismo não é a obra de loucos cuja maldade seria inexplicável e incompreensível. As fake news, distorções deliberadas da verdade, o completo descaso com a miséria, o indefectível “E daí?”; tudo isso tem um único objetivo: minar qualquer ideal de público, de sociedade ou de comunidade até o seu sufocamento absoluto. Lembremos aqui e agora do que já bem pontuou doutra feita, com a sua necessária (e urgente) radicalidade crítica, o poeta político bavierense Bertolt Brecht:

Não é a mim, fugido da Alemanha com a roupa que tinha no corpo, que me vão apresentar o fascismo realmente existente como uma espécie de força motriz natural e impossível de se dominar. A obscuridade dessas descrições esconde as verdadeiras forças que produzem as catástrofes. Um pouco de luz, e logo se vê que são homens a causa destas mesmas catástrofes. Pois é, amigos: vivemos – hoje – em um tempo em que o homem é o destino do próprio homem.[xi]

O que pode o homem afinal fazer para escapar de um destino que se revela tão sombrio? Como superar a barbárie e a penúria desse projeto político (e libidinal), no seu sentido mais amplo porque, a um só e mesmo tempo, institucional, econômico e subjetivo? A sensação de não ter um chão, onde pisar os pés, chega a aturdir com tanto questionamento.

Por fim, só nos perguntamos, algo perplexos: como o novo irracionalismo pôde tomar tamanho vulto e a velha estupidez adquiriu tal força? Simples. Pressupomos as relações humanas como se já fossem humanas. Talvez nós tenhamos que reinventar o princípio. Talvez a nossa vela no breu seja, justamente, a humanização da humanidade. Humanização no sentido atribuído por Antonio Candido, i.e., um processo que confirma no homem traços essenciais, tais como “o exercício da reflexão, a aquisição do saber, a boa disposição para com o próximo, o afinamento das emoções, a capacidade de penetrar nos problemas da vida, o senso de beleza, a percepção da complexidade do mundo e dos seres, o cultivo do humor” para além da compreensão e abertura à natureza, à sociedade, ao semelhante[xii] – o papel específico das Humanidades na formação integral dos homems.

Humanizar a humanidade não significa, assim, reforçar ou louvar a sua hoje vigente gana destrutiva, o racionalismo-máquina, a busca insofreável pelo progresso, a capacidade de destruição e sua arrogância diante da natureza e do ecossistema a que nega pertencimento. Antes o contrário. É a criação de outra razão que implica em reaver os laços fundamentais, a cumplicidade primeira, homem-natureza, o cultivo de si em relação ao mundo, a fruição do belo e do genuinamente prazeroso e a solidariedade que, ao fim e ao cabo, como a pandemia sanitária global e a crise econômica internacional, de modo avassalador ensina, determinará o destino coletivo de nossa sobrevivência sobre a Terra.

Estamos, verdadeiramente, em um cômpito histórico tremendo. As catástrofes socioambientais, o esgotamento dos recursos fundamentais, a ameaça real de novas epidemias virais – para ficarmos no plano “natural” – não terminará com uma vacina para a Pandemia de Sars-Covid-19. Ao invés de se propalar amiúde o famoso “novo normal”, deveríamos, isso sim, questionar e repensar, coletiva e profundamente, a “normalidade” que nos trouxe até aqui, cuja continuidade ou não definirá nosso caminhar. Decerto um novo mundo precisará de uma nova alma, muito diferente daquela moldada pela lógica da lucratividade. E cá nos aproximamos ao plano, essencialmente, “social” do problema.

Transformar este sistema político-econômico-social-cultural, mudar a ideia que temos de Estado, ao mesmo tempo em que resistir aos ataques aos direitos conquistados (defesa da universidade, escolas, museus, ciência, teatros, o sistema público de saúde etc.), exige uma estratégia de ação para muito além do pragmatismo utilitário. Como afirma Vladimir Safatle uma sociedade é, enfim, um “circuito de afetos”, a partir do qual é definido como as relações sociais se estabelecem, o que é possível ver, perceber e sentir na nossa vida social em geral. São justamente essas mesmas coordenadas históricas (de visibilidade, de percepção e de sensibilidade) que informam à vida política mais ampla de um corpo social, as suas configurações institucionais e decisões formais[xiii]. Não se pode agir como se os arranjos institucionais, o calendário eleitoral ou até a letra da lei regesse a orquestra quando na verdade é a orquestra mesma que confere ritmo, timbre e melodia à música. Música esta que – muito sintomaticamente – o mesmo autor decretou seu fim.[xiv]

Portanto, é central e imprescindível a busca por uma reconfiguração dos nossos modos de viver, pensar, agir, sentir e até perceber o mundo. O escritor Franco Berardi afirmou que é preciso resgatar o corpo afeto ao prazer. Uma ideia alargada de erotismo, que ultrapasse a esfera da sexualidade stricto sensu e faça-se presente na cultura, nas artes, na expressão humana. Trata-se aí de desautomatizar as relações estabelecidas, de enxergar o outro não como um instrumento, mas como uma fonte de gozo[xv]. Ou as paixões alegres produzidas por bons encontros, que aumentam a nossa potência de existir, na boa e velha tradição spinoziana. Um corpo, nos seus múltiplos aspectos, com suas várias capacidades físicas, intelectuais, motoras e sensoriais, que sente (e dá) prazer ao outro, ao invés do corpo utilitário – ou utilitarista –, que ou é usado ou usa o outro, assumindo-se a lógica própria do consumo, o “ganho” ligeiro e as múltiplas relações líquidas que este estabelece.

Para que isso aconteça, com toda a certeza, o corpo captivo deve ser eximido do entorpecimento dos sentidos, da super-virtualização da vida, do dilúvio (sem-corpo) de desinformação quotidiana, do brutal e incessante bombardeio das “hard news”, da falta de contextualização, da delimitação de nexos dinâmico-causais, da visão parcelar das imagens, postagens e memes repetidos ad nauseam. Dessa versão contemporânea (ou pós-moderna) da Caverna de Platão que, ao invés de sombras, projeta milhões de imagens, multimídia, em um ritmo alucinante. Dessa saturação, que mergulha a todos em uma absoluta falta de qualquer surpresa. Como já nos disse Celso Favoretto, isso é terrível, justamente, pois “tudo nos parece muito interessante e, ao mesmo tempo, indiferente”[xvi]

Ainda segundo ele, esse bloqueio insólito é um grande desafio para a arte contemporânea, à contrapêlo da mercadoria. Diante da atual realidade, brutal (e muitas vezes sangrenta), em que a representação mesma se tornou impossível, na qual a miséria, a pobreza e a dor mostradas já não contagiam ou comovem, já não mobilizam, as novas potencialidades da arte se manifestam no irrepresentável: na criação em que a atenção é obrigada a se reposicionar, trabalhando com os vestígios do que já foi representável, de modo a desviar o olhar do objeto representado e gerar, daí, a emergência de uma espécie de epifania profana.[xvii]   

Não se pode negar que a mudança repentina e coetânea do quotidiano de milhões de pessoas no mundo por conta da pandemia também levou a todos a estranhar muito do que até então era tão familiar em suas rotinas diárias. Abriu-se uma brecha mágica de percepção. Um novo interstício. Mas, a grande questão, levantada ainda por Favoretto, e a ser respondida, é: que tipo de sensibilidade é essa que somos chamados a desenvolver para perceber essas epifanias, o novo inefável? O que deveria fazer a arte, a educação, as organizações coletivas, a ciência, os intelectuais, enfim, a sociedade de um modo em geral (e nós, individualmente) para inventar/gerar/produzir então uma nova sensibilidade ética, estética, moral, política? Será – até mesmo – possível uma nova concepção total de mundo? 

Invariavelmente, ela implicaria em nos percebermos enquanto uma sociedade mutualística, uma comunidade real, ao invés de uma mera reunião de “individualidades egoístas”[xviii]. Tal como no filo artrópode – de besouros, a caranguejos até centopeias – que trocam de exoesqueletos à medida que crescem, no seu ciclo de vida, essa configuração – de aglutinação baseada na posse, no privado, no “eu” –, carece ser abandonada qual um envoltório que não nos serve mais, que já não nos pertence – ou que já não somos mais. Aliás, para desenvolver uma inteligência e sensibilidade realmente renovada, nascida da interação coletiva, quiçá tenhamos muito ainda a aprender com o que é a “arquitetura modular, cooperativa e distribuída – sem centros claros de comando” de muitos modelos vegetais e com outras espécies animais capazes de resolver problemas complexos a partir do exercício do comportamento grupal de cooperação[xix] –, i.e., claro, da não-competição.

Também teríamos muito o que aprender com o universo mágico das crianças, pois elas, como faz Brejeirinha, uma personagem infantil do eterno Guimarães Rosa[xx], ao ressignificarem a linguagem, são capazes de criar resoluções fictícias para situações reais, “fazendo-nos questionar assim os limites do que é visto e do que é apenas entrevisto”[xxi]. Desse modo, em suas amalucadas invencionices, as crianças nos mostram que a vida pode mesmo afinal ser reinventada, recontada e recomeçada. Ora, mas a gramática dominante e o comportamento padrão, já tão automatizados em grande parte dos adultos, contrastam com a atitude essencial da criança, que cultiva sempre um olhar de atenta admiração ao entorno que encontra e se desvencilha – lépida – das convenções que travam seu caminho. 

De todo modo, reaprender a sonhar, em um mundo de sonhos pré-fabricados, é um grande desafio e, também, grande recusa. A arte, a cultura e a própria linguagem são formas de vivermos sonhos mesmo de olhos abertos — daí não só a sua mais extrema relevância, como a sua urgência. Mas é possível sonhar em uma sociedade para a qual o futuro já é hoje? Uma sociedade sem um passado memorável, que nega a história no seu sentido de mudança, transformação? E afinal o “sonhar juntos”, como cantava um poeta? 

Uma importante, ou essencial, função dos sonhos (e também da arte), de acordo com Cristhian Dunker, é o fato de que eles funcionam como umas pequenas máquinas de desejar. Neles, os afetos provenientes das nossas lembranças são daí transformados, de maneira que parte de nossas pendências quotidianas (e promessas inconclusas) retornam como desejo desejado, criando imagens que são uma espécie de futuro projetado para esse passado (re)construído a partir do nosso presente[xxii]. Esse verdadeiro cinema pessoal e intransferível, inventado todas as noites, portanto, assim como o cinema propriamente dito (e de toda arte, no geral), que só é cinema (ou arte) porque desprivatiza o sonho que algum artista teve em algum momento, possui a potencialidade de captar coisas que nos escapam conscientemente e de restaurar, a partir do passado – e do inconsciente –, novas possibilidades efetivas de futuro. Por isso, toda a cultura que possui um elevado grau de simbolização e de alegorização é enclausurada, vedada, enquanto a maioria absoluta da população apenas tem acesso… à televisão aberta, à publicidade, à pasteurização pop, à literatura massiva ou à indústria cultural dos pobres. Logo se vê o porquê: o exercício do sonho (livre) também é um exercício de possibilidades e – portanto – dedesentorpecer-se. 

Havemos de reaver, enquanto humanidade renovada, o direito de sonhar? Ou continuaremos assim nosso passo, pacífico, silenciosamente desesperado, para o horror e o abismo? Seremos dignos do desafio fulcral de não nos entregarmos à morte vazia e sem sentido? Benjamin nos dá uma pista subtil ao comparar o romance burguês e a narrativa.

Ele afirma que o interesse ardente, dos leitores solitários de romances, nutre-se de um material, na verdade, seco. Em sua solidão e isolamento social, ele quer transformar a matéria da leitura realizada em coisa sua. Quer devorá-la. O leitor “culinário” de novelas procura as personagens nas quais possa, assim, ler “o sentido da vida”, assegurando-se, então, de que comparticipará sua morte (literal ou figurada). Dessa maneira, o destino alheio, por conta desta morte anunciada, é consumido e, assim, “pode dar-nos o calor que não podemos buscar em nosso destino. O que seduz o leitor (no romance) é a esperança de reaquecer sua vida gélida com a morte descrita no livro”[xxiii]. Quê dizer, então, dos ecrãs? 

Em oposição, aquele que escuta – atentamente – a uma história narrada está em companhia do narrador, até mesmo quando a lê, sem uma elocução oral. Diferentemente do romancista, o narrador sabe dar conselhos. Ao recorrer ao acervo incomensurável de toda uma vida (que não inclui apenas a própria experiência mas – e em grande parte – a experiência alheia disponível), ao tornar a morte reconhecível, aciona-nos a reminiscência colectiva, estimula a criação de novos nexos, reconhece a experiência vivida (enquanto tal), religa toda a cadeia da herança e do pertencimento e reativa simbolicamente a nossa cumplicidade – com a natureza, com a humanidade e com o nosso sentido de eternidade.   

Distinto ao romance que, ao cunhar (última página) a palavra Fim, insta o leitor a refletir sobre o sentido daquela vida particular, a pergunta – «E o que vem depois?» – é plenamente justificada na função narrativa. Cada vez mais somos chamados a assumir o lugar de narradores do nosso próprio destino. Que sejamos dignos da experiência pela qual estamos passando. Que a pandemia, a crise, o horror e a morte não nos leve à simples atitude da perplexidade e da reflexão inerme, fria, solitária; enquanto se retoma o passo resignado para “o” Fim. Mas que nos faça atar a laços substantivos, reanimando o nosso senso de eternidade, dum outro futuro, a ser buscado por nós: Quais emoções? Que afetos desejamos? A qual sociedade aspiramos? «E o que vem depois?» é uma história sem-fim.

“Para que serve a utopia?”, perguntou um estudante colombiano ao realizador argentino, Fernando Birri, ao final de uma conferência. “A utopia está no horizonte”, ele disse, “quanto mais ando, mais se afasta de mim”. Se ando dez passos, ela se aparta cem passos a mais. Se avanço cem, ela recua mil. É isso. A utopia serve mesmo para caminhar. 


[i] A referência é mais o Welfare State, europeu, do que o New Deal ou até o nacional-desenvolvimentismo.

[ii] Termo utilizado por Francisco de Oliveira. In: OLIVEIRA, F. Noiva da Revolução; Elegia para uma re(li)gião: Sudene, Nordeste, Planejamento e conflito de classes. São Paulo: Boitempo, 2008, p. 81.

[iii] George Floyd foi sufocado, assassinado, pelo policial branco norte-americano Derek Chauvin, dia 25 de maio de 2020, em Minneapolis, Estados Unidos – o que, daí, deu lugar a uma onda mundial de protestos.

[iv] ALMEIDA, S. Sem o espaço do sonho a vida vira pura miséria, diz jurista Silvio Almeida. UOL. 11 de jun. 2020. Disponível em: <https://www.uol.com.br/ecoa/ultimas-noticias/2020/06/11/mortes-por-racismo-representam-fracasso-do-homem-branco-diz-jurista.htm>. Acessado em 29. Jun. 2020. 

[v] ROUDINESCO, E. A derrota do sujeito. In:__. Porque psicanálise? Rio de Janeiro: Zahar, 2000, p.16.

[vi] Idem, p.17.

[vii] DEJOURS, C. A banalização da injustiça social. Rio de Janeiro: FGV Editora, 2003, p.23.

[viii] BRUM, E. Doentes de Brasil. Jornal El Pais. 02 Ago. 2019. Disponível em: https://cutt.ly/2oewVdi.

[ix] BENJAMIN, W. O narrador. In: Magia e técnica, arte e política: ensaios sobre literatura e história da cultura. São Paulo: Editora Brasiliense, 1987, p. 207.

[x] BOSI, A. Dialética da Colonização. São Paulo: Companhia das Letras, 1992.

[xi] BRECHT, B. As cinco maneiras de se dizer a verdade. Portal Vermelho. 11 de maio. 2012. Disponível em: <https://vermelho.org.br/2012/05/11/as-cinco-maneiras-de-dizer-a-verdade/>.

[xii] CANDIDO, A. O direito à Literatura. In: __.Vários escritos. Rio de Janeiro: Duas cidades, 2004, p. 180.

[xiii] SAFATLE, V. “É impossível uma sociedade que consiga naturalizar essas mortes como a brasileira naturaliza”. Entrevista gravada. Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=E8nyu1H_PKs>.

[xiv] SAFATLE, V. Fim da música. Folha de S.Paulo. 9 Out 2015. Disponível em: https://cutt.ly/BoejTwx

[xv] BERARDI, F. Isolamento do coronavirus provoca ódio a celulares e reinvenção de sexo e prazer. Folha de S. Paulo. 7 de Abr. 2020. Disponível em: < https://www1.folha.uol.com.br/ilustrada/2020/04/isolamento-do-coronavirus-provoca-odio-a-celulares-e-reinvencao-de-sexo-e-prazer.shtml>.

[xvi] FAVORETTO, C. A reflexão artística sobre a peste. A Terra é redonda. Podcast. 19 de Abr. 2020. Disponível em: < https://aterraeredonda.com.br/a-reflexao-artistica-sobre-a-peste/>.

[xvii] Idem, ibidem.

[xviii] MARX, K. A questão judaica. São Paulo: Centauro, 2007, p.36.

[xix] MANCUSO, S. Democracias verdes. Revista Piauí, ed. 154, Jul 2019. Disponível em: <https://piaui.folha.uol.com.br/materia/democracias-verdes/ >

[xx] GUIMARÃES ROSA, J. A partida do audaz navegante. In: Primeiras Estórias. Rio de Janeiro: Editora Nova Fronteira, 2008. 

[xxi] SANTOS, I.C. A poética do pensamento infantil na obra de Guimarães Rosa. Revista Garrafa, n. 5, v. 15, 2007, p.2.

[xxii] DUNKER, C. Como os sonhos refletem os efeitos da pandemia a nossa mente. Café da manhã. Podcast. 15 de jun. 2020. Disponível em: < https://open.spotify.com/episode/13GpdtscllGMiM7KYKe8Yu?si=x00YhdVoSK-3hg9FFYEhtg>. 

[xxiii] BENJAMIN, W., 1987, op. cit., p.214.

*Marcia Malcher é Doutora em Sociologia pela Universidade de São Paulo. Faz parte do Núcleo de Sociologia da Cultura, FFLCH/USP, vinculado ao CNPq, que reúne pesquisadores de diversas áreas, como Literatura, Artes Plásticas, Dramaturgia, Cinema, Música e Mídia. Tem experiência nas áreas de Comunicação, Sociologia e Cultura, com ênfase nos estudos sobre a Imagem e Som e o Cinema Moderno. Atualmente é Professora –   no Depto. de Fundamentos da Educação   – da Universidade Estadual de Maringá.

**Roberto della Santa é Doutor em Ciências Sociais pela Universidade Estadual de S. Paulo. Faz parte do Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas sobre Marx e o Marxismo, UFF/Niterói, vinculado ao CNPq, que reúne pesquisadores de diversas áreas, como Economia, História, Ciências Sociais, Educação, Serviço Social, Políticas Públicas, Ciências Políticas, Direito e Filosofia. Tem experiência nas áreas de Trabalho, Metodologia das Ciências Sociais e Teoria Crítica da Sociedade, com ênfase em Cultura, Cotidiano e Modo de Vida constitutivo do Ser Social. Atualmente é Investigador Integrado da Universidade NOVA de Lisboa.

Sem tabus: como chegámos aqui? Como saímos daqui?, por Raquel Varela

A OMS afirma que divulgar o suicídio aumenta o suicídio. Muitos na área estão contra a posição da OMS. Esta directiva foi seguida durante anos, sem contraditório, por quase todos os jornalistas, em várias partes do mundo. Contra ela estão centenas (ou milhares) de profissionais de saúde, entre eles psiquiatras e psicólogos, em todo o mundo, que afirmam a hipótese contrária – temos que falar sobre o suicídio porque isso ajuda a preveni-lo. Em Portugal o professor Coimbra de Matos é contra a posição da OMS, em França Dejours também, são duas referências mundiais no campo da psiquiatria. 

Não quero falar sobre o suicídio do acto Pedro Lima, porque não posso, desconheço totalmente os contornos do mesmo e é preciso um grupo muito especializado de cientistas de várias áreas para se compreender, ao longo de muito tempo de pesquisa, porque alguém se matou. Resta-me enviar os sentimentos à familia e aos próximos. Mas é evidente que ele nos convoca a todos, e por isso choca-nos mais. Trata-se não só de um de nós – ser humano -, mas uma figura pública do mundo da cultura. Que se suicidou no meio de uma profunda crise económica, cultural e sanitária da humanidade. Não quer dizer que tenha sido por qualquer uma destas razões que aconteceu, mas cada um pensou em si, nos seus, na humanidade e na terrível decadência social com que todos os dias nos deparamos. O que quero aqui defender é que se ponha fim ao tabu. E se abra a hipótese de falarmos abertamente sobre o tema, não no caso particular, mas no geral. No geral ocorre-me dizer algumas coisas:

Há um tipo de suicídio que tem subido sistematicamente desde os anos 90. O suicídio no trabalho (ou em casa, na rua, mas por causa do trabalho). Isto mexe com questões profundas da organização competitiva do trabalho, o homem como lobo de Homem está sempre em risco. Só, desamparado, ainda que cheio de gente no local de trabalho. Os métodos de gestão, a avaliação de desempenho individual, a precariedade, o assédio moral, tudo isso é um caldo catastrófico de mal estar. Quando há um suicídio no trabalho é porque há um mal estar generalizado nesse trabalho em quase todos os outros que não se suicidaram, o suicídio é como que a ponta do icebergue que mostra um método de trabalho tóxico. O que propõe Dejours e a sua equipa é que se abra uma discussão colectiva nos locais de trabalho quando há um suicídio, não se oculte porque ocultar é que vai trazer mais mortes porque aumentam as razões que levaram ao mesmo – a individualização, a solidão dos problemas. Não podemos permitir que cada um vá para casa, sozinho, pensar porque se matou o colega, temos que fazer esta discussão colectivamente, porque aí aumentamos os laços e por isso prevenimos o suicídio. Em Portugal preocupa-nos, como equipa do Observatório para as Condições de Trabalho e Vida, o suicídio nos médicos ou juizes, por causa – pensa-se – do sofrimento ético. São pessoas que têm a decisão sobre a vida dos outros na mão. Mas a questão do suicídio ultrapassa estas profissões, e está a aumentar em muitos sectores.

Sabemos – poderão ler no nosso site – que com as crises económicas actuais sucessivas deste modo de produção aumenta de certeza o suicídio.

Sabemos que ele é sub notificado, porque há tabus religiosos, mas também questões legais, de seguros por exemplo. Uma aluna minha uma vez, médica de saúde pública, contou (publicamente) como era coagida no norte do país a não escrever suicídio na declaração de óbito, e no sul não. No norte escreve-se com frequência “fractura do pescoço” (termo médico análogo) e no sul “suicídio”. 

A questão do suicídio no trabalho tornou-se pública em França quando o psiquiatra Christophe Dejours, com quem colaborámos no Observatório, levou aos tribunais a France Telecom (e antes a Renault), quando gestores, bem pagos, se tinham morto, uns no trabalho, outros em casa mas “por causa” dos métodos de gestão. Em geral aliás as cartas de suicídio, comuns em grande parte dos casos, deixam explicito ou pistas importantes sobre as razões do mesmo. Essa contenda jurídica culminou no ano passado com a condenação dos administradores da empresa, acusados. Isso levanta questões muito complexas, porque implica questionamento do poder político, cúmplice, indemnizações para a família e, talvez o mais importante, retirar a “culpa” da família para o local de trabalho. Em Dejours conseguiu ajudar a pôr fim ao tabu. Recentemente suicidou-se uma directora de uma escola e a sua carta foi pública, acusava a direcção de Educação regional e o Ministério de uma pressão e indicações que ela considerava intoleráveis. O debate abriu-se na sociedade francesa, mais avançada do que a nossa. E o debate não foi sobre publicar ou não a carta pelos sindicatos e jornais, a questão foi que economia e que organização do trabalho levou à tragédia.

A componete genética nas depressões é secundária. Tem que haver um ambiente social tóxico que faça o gene da depressão espoletar/actuar. Reduzir as depressões à biologia não faz hoje (nem nunca fez) qualquer sentido. As pessoas deprimem porque as relações sociais estão mal, a depressão tem sistematicamente aumentado em todo o mundo desenvolvido em 30 anos e a genética não mudou. Estou pessoalmente cansada da genética da hiper actividade das crianças drogadas com ritalina, da genética dos trabalhadores exaustos drogados com ansiólitos, da genética das depressões drogados com medicações cada vez mais alienantes dos problemas de fundo.

Achar que tudo é culpa da familia, porque provoca ou não salva é judaico-cristianismo – não é ciência médica e social. A família é uma entidade que faz milagres, num mundo em colapso. E nós não vivemos de milagres. A família é subsídio de desemprego, casa, afecto, cooperação, cuidar das crianças, dos idosos, dos deprimidos, é banco de empréstimos para falências, é apoio, é tudo e não pode ser. A família não aguenta mais. Temos que construir uma sociedade melhor, baseada na cooperação e partilha de bens e riqueza social. A acumulação infinita, que se baseia na inevitável competição, e tem como consequência a desigualdade social, gera um mal estar que é impossível ocultar. 

Escrevi sobre o suicídio no trabalho porque é o que conhecemos. Reitero que não conheço os contornos da morte do actor Pedro Lima. Pode ser ou não ser, jamais o poderei afirmar hoje. Não tenho sequer suspeitas, tudo está em aberto, nada conhecemos. 
O que quis com este post foi defender uma hipótese na qual acreditamos profundamente -é preciso falarmos de suicídio. Sem tabus. Só assim saberemos a verdade. E só assim podemos ajudar os que cá estão, a mentira e a ocultação corroem-nos por dentro. Porque a ideia de que criando linhas telefónicas (não sou contra elas), drogando depressões (o eufemismo é medicalizando) se pode pôr fim a este drama tem-se revelado falsa. A depressão é um drama social, muito mais do que pessoal, cresce sem parar, e isto não se resolve em sessões de auto ajuda. O suicídio convoca-nos a pensar – e creio – sobretudo a transformar o mundo que nos pode salvar.

Em defesa da educação pública comprometida com a igualdade social: porque os trabalhadores não devem aceitar aulas remotas

Coletivo de Estudos em Marxismo e Educação – Colemarx Programa de Pós-Graduação em Educação – PPGE Faculdade de Educação – FE
Universidade Federal do Rio de Janeiro – UFRJ

Rio de Janeiro – RJ
Data do texto: 22/04/2020

CRISE ECONÓMICA, SAÚDE E DOENÇA, por José António Pereira de Jesus Antunes

CRISE ECONÓMICA, SAÚDE E DOENÇA

José António Pereira de Jesus Antunes

PSICOLOGIA,SAÚDE & DOENÇAS, 2015, 16(2), 267-277 EISSN – 2182-8407
Sociedade Portuguesa de Psicologia da Saúde – SPPS – www.sp-ps.com DOI: http://dx.doi.org/10.15309/15psd160211

Saúde Mental em tempos de COVID-19: Uma revisão da evidência já publicada, por José Antunes

José Antunes

Centro de Respostas Integradas de Lisboa Ocidental – Equipe de Tratamento do Eixo Oeiras – Cascais, Divisão de Intervenção em Comportamentos Aditivos e Dependências, Administração Regional de Saúde de Lisboa e Vale do Tejo, IP. Lisboa, Portugal. E-mail: setuan59@hotmail.com

RESUMO: A pandemia de COVID-19 coloca aos serviços de saúde grandes desafios. A saúde mental é inevitavelmente afectada por esta situação, uma vez que o medo e a incerteza causam um profundo impacto nas pessoas. Também as medidas de isolamento social e de confinamento, fundamentais na contenção da propagação da doença, acabam por produzir efeitos nocivos, uma vez que o ser humano é por natureza um ser gregário e social. Fez-se uma pesquisa da pouca literatura biomédica já publicada sobre o assunto, na tentativa de esclarecer as muitas dúvidas que se colocam sobre a melhor resposta a dar em termos da saúde mental. Os resultados encontrados apontam no sentido de incluir a saúde mental, de uma forma integrada, na resposta geral do sistema de saúde à emergência. A intervenção deverá ser planeada de forma a atender às necessidades dos diferentes grupos populacionais, privilegiando as formas de comunicação à distância, através dos mais diversos meios que podem ser utilizados para dar informação, prestar cuidados de saúde, fornecer treino e apoiar a investigação.

Palavras-chave: Saúde mental, COVID-19, revisão   

ABSTRACT: The COVID-19 pandemic poses major challenges for health services. Mental health is inevitably affected by this situation, as fear and uncertainty have a profound impact on people. The measures of social isolation and confinement, which are fundamental in containing the spread of the disease, also end up having harmful effects, since the human being is by nature a gregarious and social being. There was a survey of the scarce biomedical literature already published on the subject, in an attempt to clarify the many doubts that arise about the best approach in mental health care. The results found point towards including mental health as an integrated approach in the emergency health response. The intervention should be planned in order to meet the needs of different population groups, privileging the forms of communication at distance which can provide information, health care, training and support research.

Keywords: Mental health, COVID-19, review

A cidade chinesa de Whuan reportou, em finais de Dezembro de 2019, um tipo de pneumonia causado por um novo coronavírus, que se espalhou pela China e depois internacionalmente. O vírus foi denominado Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2) e a doença causada por ele designada como COVID-19 (do inglês coronavirus disease of 2019). Em 30 de Janeiro a Organização Mundial de Saúde declarou o surto de COVID-19 como uma emergência global em Saúde Pública (Lai et al., 2020). A 22 de Fevereiro 77.816 pessoas em todo o mundo tinham já sido infectadas, 21.147 tinham recuperado da doença e 2.360 tinham morrido. Fora da China 32 países e territórios já estavam afectados (Ho, Chee, & Ho, 2020). O primeiro caso em Portugal foi confirmado a 2 de Março. A 11 de Março de 2020 a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a pandemia.

O facto de a COVID-19 ser transmissível de pessoa a pessoa, ter alta letalidade e poder ser potencialmente fatal intensifica a percepção de perigo pessoal e as reacções psicológicas adversas como já tinha acontecido em surtos anteriores, nomeadamente o de SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) em 2003 (Lai et al., 2020). A proliferação do medo resultando em comportamentos erráticos nas pessoas durante surtos infecciosos é um fenómeno compreensivelmente e expectável, uma vez que qualquer pessoa de qualquer género, características sociais ou demográficas pode ser infectada (Ho et. al., 2020). O medo no público manifesta-se através de discriminação, estigmatização e procura de bodes expiatórios, quer em populações, quer nas autoridades e cientistas (Shigemura, Ursano, Morganstein, Kurosawa, & Benedek, 2020).

O medo do desconhecido aumenta o nível de ansiedade, tanto nos indivíduos saudáveis como naqueles com problemas de saúde mental já instalados e a gravidade e a imprevisibilidade da situação pode aumentar a preocupação entre as pessoas (Zandifar & Badrfam, 2020). A incerteza e a imprevisibilidade da COVID-19 não apenas ameaçam a saúde física das pessoas, mas também afectam a sua saúde mental, em termos de emoções e cognição (Li, Wang, Xue, Zhao & Zhu, 2020).

As epidemias nunca afectam uma população de forma igual e as desigualdades favorecem sempre a propagação das infecções. As pessoas com problemas de saúde mental são geralmente mais susceptíveis a infecções (Yao, Chen, & Xu, 2020), nos idosos o isolamento tem impacto não só na qualidade de vida mas também nos resultados médicos (Nicol, Piccirillo, Mulsant, & Lenze, 2020) e os trabalhadores migrantes encontram mais barreiras no acesso aos cuidados de saúde nos países de acolhimento (Liem, Wang, Wariyanti, Latkin, & Hall, 2020). É fundamental salvaguardar a saúde mental dos trabalhadores da saúde uma vez que estes são a chave do sucesso para o bom funcionamento dos serviços de saúde (Ho e tal., 2020). No público em geral aqueles sem educação formal têm uma maior probabilidade de depressão durante a epidemia (Wang et al., 2020). Na China, o primeiro país a enfrentar o problema, a intervenção foi segmentada por grupos populacionais (Dong & Bouey, 2020). 

Os cuidados de saúde à distância, especificamente na área da saúde mental são viáveis e apropriados para apoiar pacientes, familiares e profissionais dos serviços de saúde durante a pandemia e são perfeitamente adequados às pessoas em isolamento ou em locais remotos que podem assim ter acesso a serviços importantes sem aumentar o risco de infecção (Zhou et al., 2020). No entanto os adultos mais velhos têm acesso limitado a serviços online e a telefones inteligentes devendo os decisores e as autoridades de saúde desfazer as barreiras que se colocam aos idosos e fornecer-lhes serviços psicológicos de alta qualidade na comunidade (Yang, Li, Zhang, Zhang, Cheung, & Xiang, 2020). A educação para a saúde mental também deverá feita de uma forma alargada, recorrendo especialmente a recursos online, assim como deverá acontecer com a investigação (Liu et al., 2020). A intervenção psicológica deverá contar com uma coordenação, reunindo os especialistas, no sentido de elaborarem orientações técnicas sobre intervenção psicológica em situação de emergência, na dependência da orientação das autoridades de saúde (Dong & Buey, 2020) e as intervenções psicológicas durante esta crise deverão fazer parte das respostas do sistema de saúde, num contexto duma emergência de saúde pública (Zandifar & Badrfam, 2020). Incluir a saúde mental na resposta de emergência do sistema de saúde pública ajudará a conter e a erradicar a pandemia (Bao, Sun, Meng, Shi, & Lu, 2020).

MÉTODO

Foi realizada uma pesquisa na PubMed, que é um mecanismo de busca para acesso gratuito à base de dados MEDLINE de citações e resumos da investigação biomédica, desenvolvida pela National Library of Medicine (NLM), utilizando os termos MeSH: COVID-19 e Mental Health seleccionando os artigos publicadas até ao dia 25 de Março de 2020, com o objectivo de estudar os problemas e as repostas de saúde mental durante a actual pandemia. Para a estruturação desta análise aplicou-se o modelo PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses) considerado como indispensável para elaborar uma revisão sistemática ou meta-análise (Liberati et al., 2009). Os critérios de inclusão foram: serem artigos sobre COVID-19 e saúde mental e estarem redigidos em língua inglesa ou, não o estando, apresentarem um resumo em inglês. Foram critérios de exclusão: artigos duplicados, artigos escritos em outras línguas que não a inglesa, sem resumo em inglês, artigos baseados em casos clínicos ou tratamentos de medicina alternativa e artigos não concordantes com o objectivo da revisão que é conhecer as respostas da saúde mental à pandemia de COVID-19.

RESULTADOS

A pesquisa efectuada resultou na identificação de 26 artigos que foram todos englobados nesta selecção uma vez que todos respeitavam os critérios de inclusão e de exclusão definidos.

Aspectos gerais

Um relatório de vigilância epidemiológica do Centro de Controle de Doenças da China (China CDC) publicado a 29 de Fevereiro faz uma descrição do quadro clínico e da sintomatologia dos doentes. A febre (88,7%), tosse (67,8%) e a fadiga (38,1%) são os principais sinais e sintomas, enquanto a opacidade em vidro fosco (56,4%) e sombreamento irregular bilateral (51,8%) foram os achados radiológicos mais comuns na TAC (Tomografia axial computadorizada) do tórax estando a linfocitopenia presente em 83,2% dos pacientes. A principal via de transmissão é a via respiratória através de gotículas no contacto próximo. Dos casos confirmados em laboratório 23,7% tinham pelo menos uma doença coexistente (por exemplo, hipertensão e diabetes) 5,0% foram admitidos numa unidade de cuidados intensivos (UCI) e 2,3% foram submetidos a ventilação mecânica invasiva. Os tipos de suporte ventilatório, usados no contexto da epidemia foram a oxigenoterapia de alto fluxo, a ventilação não invasiva, a ventilação mecânica invasiva e a oxigenação extra-corpórea por membrana. Os doentes graves podem desenvolver lesão miocárdica aguda (29%), lesão renal aguda (23%) ou disfunção hepática (29%) e 71% destes doentes graves necessitaram de ventilação mecânica (Zhang, 2020). 

A pandemia de COVID-19 teve uma rápida expansão. Uma variedade de factores influencia a disseminação dos vírus. Elevadas densidades populacionais, estruturas sanitárias débeis, falta de recursos de saúde, pobreza e grande mobilidade das pessoas podem facilitar a sua difusão (Malta, Rimoin, & Strathdee, 2020). Na ausência de uma cura médica para o COVID-19, a resposta global é uma estratégia simples de saúde pública, que passa pelo isolamento dos infectados, a redução do contacto social para evitar a disseminação do vírus e medidas simples de higiene como a lavagem frequente das mãos no sentido de reduzir o risco de infecção (Zhou et al., 2020).

Como verificado noutras epidemias a preocupação e o medo da morte podem aparecer nas pessoas, ao mesmo tempo que sentimentos de solidão e raiva se instalam naqueles em quarentena que perdem a suas conexões sociais (Zandifar & Badrfam, 2020). Os estudos realizados em anteriores epidemias mostraram o profundo e largo espectro de impactos que estas podem provocar nas pessoas. 

A supressão social coloca os idosos em risco de efeitos adversos na sua saúde física e mental, decorrentes do isolamento social, que ocorre em paralelo com a redução no acesso a cuidados de saúde e a uma exposição sustentada à incerteza e ao medo. Um ponto positivo, no cenário sombrio do distanciamento social, foi a aprovação relativamente rápida das plataformas de cuidados de saúde à distância para o atendimento clínico (Nicol et al., 2020). Para os que sofrem com a perda traumática e repentina de um ente queridos, a incapacidade de fazer o luto pode resultar em raiva e ressentimento. Nos doentes ou nos que enfrentam uma quarentena é frequente a vergonha, culpa ou estigma (Ho et al., 2020). Os trabalhadores da saúde na primeira linha têm um risco especialmente alto para sintomas de depressão, ansiedade, insónia e angústia podendo a sua saúde mental exigir uma atenção especial (Lai et al., 2020). Especialmente os que trabalham em serviços de urgência, unidades de cuidados intensivos e serviços de isolamento têm um maior risco de desenvolver sintomas do que os de outros serviços, possivelmente porque estão directamente expostos a doentes infectados e a um trabalho extenuante (Ho et al., 2020). 

Portanto, é essencial entender as possíveis alterações psicológicas causadas pelo COVID-19 de uma forma oportuna. As pessoas tendem a exagerar as suas atitudes e os seus prejuízos quando se sentem mais vulneráveis à transmissão da doença (Li et al., 2020). O encerramento dos serviços e o fecho das indústrias têm impactos negativos na economia e muitas pessoas acabam por sofrer perdas financeiras ou a ameaça do desemprego, intensificando ainda mais as emoções negativas vividas (Ho et al., 2020). O isolamento permite atingir os objectivos de contenção da epidemia mas reduz o acesso à família e amigos e degrada os sistemas normais de apoio social causando solidão. Existe assim um risco de agravamento da ansiedade e dos sintomas depressivos. Quando não tratados, estes sintomas psicológicos podem ter efeitos a longo prazo na saúde dos pacientes e requerem tratamento que aumentará os encargos a doença (Zhou et al., 2020).

Na China a popularização dos serviços de internet e dos telefones inteligentes permitiu aos profissionais de saúde mental e às autoridades de saúde fornecerem online serviços de saúde mental desde as fases iniciais do surto de COVID-19 (Liu et al., 2020). A Internet foi o principal veículo de informação em saúde para o público em geral, durante o período inicial da epidemia de COVID-19 na China (Wang et al., 2020). A educação para a saúde mental foi também feita de uma forma alargada, recorrendo especialmente a recursos online criados por vastas equipas de profissionais de saúde mental, académicos e universidades que desenvolveram livros digitais, aconselhamento psicológico, intervenções de auto-ajuda, psicoterapia de tipo cognitivo-comportamental (TCC) e até sistemas de inteligência artificial capazes de detectar crises psicológicas. A investigação à distância foi intensa usando recursos online e visando diferentes populações incluindo equipes médicas, pacientes com COVID-19, estudantes e população em geral, não só na província de Hubei onde o surto se iniciou, mas um pouco por toda a China (Liu et al., 2020). 

Os profissionais de saúde desenvolveram canais de comunicação próprios. A Faculdade de Medicina da Universidade de Yale (New Haven, Connecticut), foi a primeira instituição a organizar uma série de seminários online discutindo os principais problemas enfrentados pelos anestesiologistas e intensivistas. Estes seminários online atraíram entre 30.000 a 60.000 profissionais durante a transmissão ao vivo e foram visualizados aproximadamente 1.000.000 de vezes numa semana. Os anestesistas chineses lançaram uma plataforma de aconselhamento gratuito em saúde mental, para todos os profissionais de anestesia, capaz de fornecer consultas a mais de 200 pessoas por dia, em dois períodos distintos. Em simultâneo criaram um fórum online onde peritos respondiam às questões colocadas em directo pelos profissionais. Os tópicos abordados incluíam orientações e recomendações práticas, medidas de controlo da infecção, auto-protecção e actuação em blocos operatórios. O objectivo destes esforços foi garantir que todos entendessem e cumprissem as novas exigências e medidas de precaução (Zhang et al., 2020).

Wendelboe et al. (2020) disponibilizaram um manual para exercícios de simulação de situações disponível aqui: https://www.wmpllc.org/ojs/index.php/jem/article/view/2724 ou em https://doi.org/10.5055/jem.2020.0464 que poderá ser adoptado por universidades, empresas e outros sectores de actividade. O objectivo principal destes exercícios é capacitar as instituições na preparação de planos de contingência no cenário de surtos de COVID-19 e proceder à sua implementação.

Ao nível da comunidade, pode haver desconfiança em relação a outros indivíduos em termos de propagação da doença e também relativamente ao governo e aos serviços de saúde em termos da sua capacidade de conter o surto. Os governos e as autoridades de saúde devem oportunamente transmitir, informações de saúde precisas e baseadas em evidências sobre a epidemia ao público, através dos meios de comunicação social e das novas plataformas, para minimizar o impacto prejudicial de notícias falsas propagadas nas redes sociais. Ao mesmo tempo devem difundir conselhos práticos sobre como o público deve reagir durante a epidemia e as formas de enfrentar o medo, nomeadamente através da gestão do stress e de técnicas de relaxamento, divulgadas por videoclipes e desenhos animados que são facilmente compreendidos. A maior satisfação com as informações de saúde recebidas está correlacionada com um menor sofrimento psicológico (Ho et al., 2020). 

A resposta individual

A incerteza numa situação de epidemia causa dissonância cognitiva e insegurança que se traduzem em desconforto mental conduzindo a actividades destinadas à redução desse mesmo desconforto, orientadas para a manutenção da segurança, saúde e do relacionamento familiar (Li e tal., 2020). O medo do desconhecido aumenta o nível de ansiedade tanto nos indivíduos saudáveis como naqueles com problemas de saúde mental já instalados (Shigemura et al., 2020). Durante o surto de SARS (Sindroma Respiratória Aguda Grave), os estudos então desenvolvidos mostraram um impacto psicológico significativo nos não infectados, expresso por uma morbilidade psiquiátrica significativa especialmente em idades mais jovens (Wang et al., 2020). No público em geral e a nível individual podem desencadear-se novos sintomas psiquiátricos em pessoas sem doença mental ou agravarem-se as condições daqueles com doenças mentais pré-existentes, causando sofrimento aos cuidadores dos indivíduos afectados. Independentemente da exposição as pessoas podem sentir medo e ansiedade de adoecer ou morrer, desamparo ou culpa por outras pessoas doentes que podem conduzir a um colapso mental. Verificou-se que a morbilidade psiquiátrica variou entre depressão, ansiedade, ataques de pânico, sintomas somáticos e sintomas de perturbação de stress pós-traumático (PSPT) até ao delírio, psicose e mesmo suicídio, que foram neste último caso, associados a uma idade mais jovem e ao aumento dos sentimentos de culpa. As emoções podem ser amplificadas por condições pré-existentes como perturbações depressivas ou de ansiedade e contribuírem para ruminações aumentadas sobre a possibilidade de contrair a doença, o que pode modelar profundamente o comportamento social das pessoas e a sua interacção com os outros. Todos os médicos, mas especialmente os clínicos gerais, devem fazer o despiste de sintomas psicológicos nas suas consultas. (Ho et al., 2020). As teorias comportamentais consideram que as pessoas desenvolvem emoções negativas como a aversão e a ansiedade e fazem avaliações cognitivas negativas, no sentido de assegurar a sua auto-protecção. Diante de uma doença potencialmente ameaçadora da sua saúde, os indivíduos tendem a desenvolver comportamentos de evitamento e obedecem estritamente às normas sociais, aumentando o seu conformismo. As teorias do stress e do risco percebido referem também que as emergências de saúde pública desencadeiam um maior número de emoções negativas e que estas afectam a avaliação cognitiva. As emoções negativas, funcionam como uma defesa e mantêm as pessoas longe de possíveis agentes patogénicos e da doença (Li et al., 2020).

Durante surtos de doenças, a ansiedade começa a aumentar após a primeira morte, escalando com a cobertura mediática e o aumento do número de novos casos. Também é provável que a quarentena em massa aumente substancialmente a ansiedade por variadas razões. A ansiedade elevada pode ter implicações indirectas noutros problemas de saúde (Lima et al., 2020). A ampla cobertura da epidemia pela comunicação social pode influenciar a saúde física do público e a resposta psicológica à ameaça da doença infecciosa, ampliando inevitavelmente a apreensão ao mesmo tempo que funciona como uma ferramenta essencial para incentivar precauções e medidas preventivas (Ho e tal., 2020).

Um estudo realizado na China durante o surto inicial de COVID-19 mostrou que 53,8% dos entrevistados avaliaram o impacto psicológico do surto como moderado ou grave e 16,5% apresentaram sintomas depressivos moderados e graves, enquanto 28,8% manifestaram sintomas moderados e graves de ansiedade e 8,1% relataram níveis de stress igualmente elevados (Ho et al., 2020). Ao estudarem os utilizadores da rede social chinesa Weibo, muito semelhante ao Facebook, antes e depois do anúncio da epidemia na China Li et al. (2020) encontraram um aumento das emoções negativas (ansiedade, depressão e indignação) e da sensibilidade a riscos sociais, bem como uma diminuição de emoções positivas e da satisfação com a vida, após a declaração da epidemia de COVID-19 na China. Além disso, as pessoas mostraram uma maior preocupação com a saúde e a família e um decréscimo de atenção nas actividades de lazer e com os amigos. As mensagens relacionadas com a morte e religião tornaram-se salientes. A investigação confirmou que as pessoas tendem a reagir às emergências procurando o caminho da religião, o que pode ajudar a reduzir a tensão, melhorar o humor e conduzir a emoções mais positivas. Os estudos têm apontado para uma elevada prevalência de angústia nos longos tempos de quarentena associada a um aumento da prevalência de sintomas de PSPT que estão relacionados com os sintomas depressivos (Ho et al., 2020).

Profissionais de saúde

Os profissionais de saúde que estão directamente envolvidos no diagnóstico, tratamento e atendimento de pacientes com COVID-19 correm o risco de desenvolver angústia e outros sintomas da área da saúde mental. O número sempre crescente de casos, a carga de trabalho esmagadora, a carência de Equipamentos de Protecção Individual (EPI), a disseminação generalizada da cobertura mediática, a falta de medicamentos específicos e o sentimento de apoio inadequado podem contribuir para a sobrecarga mental desses profissionais de saúde (Lai et al., 2020). Estudos em epidemias anteriores revelaram que os trabalhadores da saúde dos serviços de urgência, unidades de cuidados intensivos e enfermarias de isolamento têm maior risco de desenvolver efeitos psiquiátricos adversos do que os que trabalham noutros serviços, possivelmente por estarem directamente expostos ao vírus e desenvolverem um trabalho altamente exigente. Os factores de risco identificados no desenvolvimento de morbilidades psicológicas foram a falta de apoio social e de comunicação, as estratégias de enfrentamento desadaptativas e a falta de treino (Ho et al., 2020).

Li et al. (2020) discutem o papel da traumatização vicariante, também designada de traumatização por procuração, entre os que combatem a epidemia. A traumatização vicariante foi inicialmente descrita como um fenómeno atingindo psicoterapeutas profissionais, que são involuntariamente afectados pelas interacções bidireccionais resultantes das consultas e entrevistas com doentes mentais, durante um seguimento prolongado. Actualmente o conceito de traumatização vicariante foi estendido a um grande número de desastres cruéis e destrutivos, onde os danos excedem a tolerância psicológica e emocional, conduzindo indirectamente a várias anormalidades psicológicas. Essas anormalidades psicológicas são derivadas da simpatia com os sobreviventes e podem conduzir a sérios problemas físicos e mentais, desde a angústia até ao colapso mental. Os principais sintomas da traumatização vicariante são a perda de apetite, a fadiga, o declínio físico, distúrbios do sono, irritabilidade, desatenção, letargia, medo e desespero. Frequentemente, estes sintomas são acompanhados por respostas de traumautização e conflitos interpessoais.

Um estudo multicêntrico desenvolvido na China que envolveu 1563 médicos encontrou uma prevalência de depressão (definida como uma pontuação total ≥ 5 no Patient Health Questionnaire-9) da ordem dos 50,7% e de ansiedade (definida como uma pontuação total de ≥ 5 no Generalized Anxiety Disorder-7) rondando os 44,7%. A insónia atingiria 36,3% (definida como uma pontuação total de ≥ 8 no Insomnia Severity Index) e de stress relacionado com os sintomas (definido como o total da pontuação ≥ 9 no  Events Scale-Revised) de 73,4% (Liu et al., 2020). Resultados semelhantes foram encontrados noutro estudo conduzido por Lai et al. (2020) em 34 hospitais chineses chamando a atenção para o elevado risco de sintomas de depressão, ansiedade, insónia e angústia nos trabalhadores da saúde da linha da frente, especialmente em enfermeiros e nas mulheres. 

Na epidemia de COVID-19, a incidência de perturbações de ansiedade e stress foi elevada nas equipes médicas, sendo maior nas mulheres que nos homens e maior nos enfermeiros do que nos médicos. As instituições devem fortalecer o treino de competências psicológicas nas equipes médicas e de enfermagem e dar uma atenção especial à saúde mental das enfermeiras mulheres (Huang, Han, Luo, Ren, & Zhou, 2020). No entanto a implementação de serviços de intervenção psicológica pode encontrar obstáculos, nomeadamente a relutância das equipes médicas e de enfermagem em participarem nas sessões. Mesmo assim, essas equipas podem beneficiar do treino para identificar e abordar problemas psicológicos nos doentes com COVID-19 e do ensino sobre as formas de lidar com doentes não colaborantes (Chen et al., 2020).

É importante salvaguardar a saúde mental dos trabalhadores da saúde uma vez que estes são a chave do sucesso para o bom funcionamento dos serviços de saúde. A organização deve considerar turnos de trabalho mais curtos, períodos regulares de descanso e turnos rotativos para aqueles que trabalham em áreas de alto risco. O apoio de colegas e supervisores, a clara comunicação de directivas e medidas cautelares podem ajudar a reduzir os sintomas psiquiátricos. As medidas de controlo de infecção podem atenuar e facilitar uma resposta adaptativa ao stress. O treino adequado em controlo da infecção feito às equipes é imperativo, assim como directrizes e protocolos claros a serem seguidos por todos os funcionários (Ho et al., 2020).

Idosos

O isolamento social alargado bem como a quase supressão de transportes públicos, transformam-se numa enorme barreira no acesso aos tratamentos de manutenção dos idosos (Yang et al., 2020). O isolamento permite atingir os objectivos de contenção da epidemia mas reduz o acesso à família e aos amigos e degrada os sistemas normais de apoio social causando solidão, existindo assim um risco de agravamento da ansiedade e dos sintomas depressivos. Quando não tratados, estes sintomas psicológicos podem ter efeitos a longo prazo na vida e na saúde dos pacientes e requererem tratamento que aumentará os encargos com a doença (Zhou et al., 2020). 

Nicol et al. (2020) discutem as formas de enfrentar a situação e chamam a atenção para as consequências do isolamento.Um dos contributos mais importantes para a mortalidade por todas as causas nos idosos é o isolamento social. Tal como, a exposição prolongada a um ambiente de incerteza e medo que tem efeitos negativos duradouros na sua saúde física e mental. Em todos os casos, mas em particular nos idosos, a conexão humana é um verdadeiro antídoto. A promoção do distanciamento social leva à desconfiança e a desconfiança amplifica os estados emocionais negativos associados a esse sentimento. O isolamento nesse contexto tem um impacto mensurável não apenas na qualidade de vida, mas também nos resultados médicos. Os seres humanos evoluíram para almejar e buscar conexões com os outros ao longo de sua vida. No entanto, breves episódios de contacto visual directo e recíproco, mesmo que feitos remotamente através de meios digitais, podem ser eficazes na mobilização de respostas de conexão biológica no cérebro. Estas conclusões, decorrentes da investigação científica, tem implicações na forma como apoiamos e prestamos cuidados aos idosos. Os autores preconizam como possíveis soluções a aplicação de abordagens inovadoras no atendimento, como o acompanhamento por telefone e preconizam que os registos electrónicos de saúde possam ser utilizados para identificar pacientes em risco. As ferramentas digitais podem ainda ser utilizadas para fornecer consultas por via electrónica ou aconselhamento aos profissionais de saúde que cuidam de pacientes idosos vulneráveis com acesso limitado a cuidados especializados. A organização desta resposta deve ser planeada em termos comunitários.

Populações psiquiátricas

Os doentes psiquiátricos apresentam particularidades distintas dos demais doentes especialmente durante o internamento. Zhu, Chen, Ji, Xi, Fang, e Li (2020) discutem esta problemática com base nas experiencia adquirida durante o surto de SARS que atingiu a China em 2003. Pode ser difícil a aceitação do auto-isolamento por doentes psicóticos que habitualmente têm uma baixa percepção das alterações no ambiente externo e falta de senso relativamente à sua auto-protecção. No caso de uma ocorrência de COVID-19 num paciente psicótico, os médicos devem tomar precauções antes de receber o doente para internamento. Os psiquiatras sabem que estes doentes pertencem a um grupo especialmente susceptível e portanto devem preparar a sua admissão. É mais difícil para estes doentes cumprirem os procedimentos adequados especialmente na avaliação pré-hospitalar e no isolamento, no entanto estes procedimentos têm de ser seguidos e não podem ser simplificados. Devem ser identificados os indivíduos de alto risco atempadamente no sentido de evitar acontecimentos extremos como comportamento impulsivos, crises psicológicas de grupo ou suicídio. Fomentar a participação voluntária dos sobreviventes infectados e curados pode ajudar na gestão dos problemas. No seguimento de pacientes psicóticos pode ser útil aumentar a duração das prescrições nos doentes em ambulatório e estáveis, garantir a monitorização remota dos doentes em ambulatório mas instáveis e estar alerta para o risco de doentes que necessitam de hospitalização, planeando cuidadosamente este internamento e as precauções a serem tomadas. 

Migrantes

Liem et al. (2020) discutem a problemática dos migrantes em termos da pandemia de COVID-19. Os trabalhadores migrantes encontram mais barreiras no acesso aos cuidados de saúde nos países de acolhimento. Em condições normais têm uma maior incidência de perturbações mentais comuns (por exemplo depressão) e uma menor qualidade de vida do que as populações locais. Esta situação vai piorar durante a epidemia de COVID-19 devido ao potencial medo de quarentena imposta pelos governos com a consequente perda de rendimento. Na ausência de informações no seu próprio idioma os migrantes podem não reconhecer a gravidade da epidemia nem receber informações precisas sobre a forma de se protegerem. A difusão de informações desadequadas e o pânico podem fazer atrasar as idas aos cuidados de saúde por medo e receio de estigmatização. No entanto, a maioria dos migrantes tem telefones inteligentes que podem ser úteis na ajuda e no fornecimento de informações e apoio social durante a epidemia, como aconteceu no anterior surto de MERS (Síndrome Respiratória do Médio Oriente). Independentemente da autoconfiança e da resiliência das comunidades migrantes as suas necessidades de saúde devem ser uma prioridade urgente da saúde pública porque a infecção entre esses indivíduos pode conduzir à infecção de uma comunidade e eventualmente afectar a saúde de toda a população. Deve por isso ser facilitado o acesso dos migrantes aos cuidados de saúde. As campanhas de saúde pública deverão estar disponíveis em vários idiomas e ser difundidas através de vários canais e redes de comunicação, assegurando que os trabalhadores migrantes não irão ser negligenciados nesta epidemia. 

Os estrangeiros, em quarentena ou isolados em hospitais, apresentam um risco aumentado de problemas psiquiátricos, uma vez que estão privados dos seus apoios sociais e vivem na incerteza do repatriamento necessitando assim de um apoio emocional adequado à sua situação (Ho et al., 2020).

Intervenção por grupos

Dong e Bouey (2020) traduziram para inglês, as normas implementadas na China durante a epidemia de COVID-19 e os pontos-chave da intervenção nas crises psicológicas segundo os diferentes grupos definidos. A população afectada pelo surto de COVID-19 foi dividida em quatro grupos. Na primeira linha ficaram os pacientes confirmados com COVID-19 e os profissionais de saúde da linha de frente. Seguidamente os pacientes com formas ligeiras, isolados em casa ou que recorreram ao hospital. Na terceira linha ficaram as pessoas relacionadas com a população do primeiro e do segundo grupo como membros da família, colegas, amigos, voluntários e dirigentes de organizações. O quarto nível ficou constituído pelos residentes nas áreas geográficas afectadas pela epidemia e o publico em geral afectado pelas medidas de prevenção e controle de epidemias. 

As pessoas que adoecem durante a epidemia constituem um grupo específico que deve ter uma atenção especial. A população que apresenta sintomas como calafrios, tosse, tonturas, mialgias e dor de garganta, bem como aqueles com mau estado de saúde ou com um histórico de doenças crónicas experimentam, um impacto psicológico do surto, com níveis mais elevados de stress, ansiedade e depressão. Após a sua entrada nos serviços de saúde com os sintomas físicos acima descritos, os pacientes podem ser enviados para casa de quarentena ou ficarem internados para uma investigação adicional. Os profissionais de saúde devem aproveitar todas as oportunidades para fornecer recursos de apoio psicológico e intervenções para aqueles que se apresentam com sintomas psicológicos especialmente durante a hospitalização. Uma avaliação familiar é essencial nestas situações e os profissionais de saúde devem perguntar sobre o nível de preocupação com o contágio relativamente a outros membros da família, especialmente no caso de existirem crianças, pois essas preocupações estão associadas ao stress e à ansiedade. A população sem educação formal tem uma maior probabilidade de depressão durante a epidemia. As mulheres sofrem também um maior impacto psicológico e experienciam níveis mais elevados de stress, ansiedade e depressão bem como os estudantes, provavelmente pela incerteza quanto ao potencial impacto negativo na sua progressão académica (Wang et al., 2020) ou devido ao facto de se encontrarem a estudar no exterior quando o surto se iniciou (Zay & Du, 2020). Importante é também não esquecer que outras doenças e outros doentes continuam a necessitar de cuidados de saúde, podendo por vezes ser difícil o diagnóstico diferencial com a COVID-19, como acontece por exemplo, com os doentes com cancro do pulmão (Yang,  Xu, & Wang, 2020).

Abordagens terapêuticas

Em pessoas que exageram o risco de contrair a doença e morrer com o vírus a terapia cognitiva pode desafiar o seu viés cognitivo. Por outro lado, a terapia comportamental pode ensinar técnicas de relaxamento para combater a ansiedade e ajudar a programar actividades para que se possa prevenir a depressão. A TCC através do aprimoramento do controle do stress, também pode mitigar o enfrentamento não adaptativo da doença e a culpa. Estilos de enfrentamento não adaptativos têm sido associados com piores resultados psicológicos. A terapia baseada no Mindfulness, que se apoia na meditação pode ser particularmente útil para aliviar o stress em pessoas com sintomas físicos (Ho et al., 2020). Os conteúdos das intervenções psicológicas (por exemplo da TCC) devem ser adaptados para atender às necessidades da população em geral durante a epidemia. A TCC deve ser feita preferencialmente online ou por telefone para evitar a propagação da infecção. A intervenção deve fornecer informações ou evidências no sentido de aumentar confiança dos pacientes na capacidade dos médicos para diagnosticar COVID-19. Durante a epidemia, a terapia comportamental poderia basear-se em exercícios de relaxamento para combater a ansiedade e no agendamento de actividades (por exemplo, exercícios e entretenimento em casa) para combater a depressão no ambiente doméstico (Wang et al., 2020).

Dong e Bouey (2020) descrevem a abordagem psicológica preconizada nas orientações criadas na China. Nos doentes confirmados de COVID-19 cuja apresentação típica, se faz com prostração, negação, raiva, medo, ansiedade, depressão, decepção, reclamação, insónia e comportamentos agressivos deve ser feita a avaliação atempada do risco de suicídio, lesões pessoais e comportamentos agressivos, devendo ser dado um apoio psicológico positivo ajudando a criar confiança na recuperação e explicando a importância do isolamento, que não é apenas um meio de conseguir uma mais rápida recuperação, mas também uma forma de proteger os seus entes queridos e a sociedade. Os princípios a usar são o suporte e a empatia que podem ajudar a estabilizar as emoções. Nas pessoas em isolamento, os sentimentos de solidão e as queixas de falta de ajuda devido ao medo da doença, a atenção deve ser posta no auxílio à comunicação com familiares e entes queridos e na criação de um ambiente agradável durante o isolamento. Os princípios orientadores são os da comunicação activa. Nos doentes com dificuldade respiratória aguda, ansiedade extrema e dificuldade em se expressarem, com experiências de quase morte, pânico e desespero, a intervenção passa por acalmar o que fortalece o tratamento da doença primária e reduz os sintomas. Os princípios aqui são acalmar, estar atento à comunicação emocional e melhorar a confiança no tratamento. Os doentes que ficam em casa com quadros pouco graves ou intermédios costumam apresentar-se com reacções de pânico, inquietação, solidão, desamparo, depressão, pessimismo, raiva, nervosismo e stress por se verem afastados de outras pessoas, mágoa, vergonha ou desrespeito à doença. Nestes, a intervenção deve passar por ajudar os pacientes a perceber a doença, incentivar a cooperação activa com as medidas de tratamento e isolamento, promover uma dieta saudável e o equilíbrio entre trabalho e descanso apelando a comportamentos relaxantes, como ler, ouvir música e comunicar usando os métodos de comunicação à distância. A ajuda deve centrar-se na aceitação do isolamento e na procura dos aspectos positivos na adversidade. Os princípios orientadores são a educação para a saúde, o incentivar a cooperação e a adaptação à mudança. Nos casos suspeitos a apresentação típica flutua entre o evitar o tratamento, o medo de ser discriminado, a ansiedade ou a procura por tratamento feita de uma maneira excessiva. Deve fornecer-se educação para a saúde e providenciar uma observação atenta e um tratamento precoce. Os princípios aqui são fornecer as normas correctas de autoprotecção e reduzir o stress

Nos profissionais de saúde a apresentação é normalmente feita com queixas de fadiga e tensão excessivas, exaustão, ansiedade, insónia, depressão, tristeza, mágoa, desamparo, frustração ou culpa perante a morte dum paciente. Também o medo de ser infectado, a preocupação com os membros da família, a excitação excessiva e a recusa do descanso. O treino de intervenções em crise do terapeuta é essencial nestas situações, bem como conhecer as respostas ao stress e assegurar uma correcta regulação emocional. O trabalho passa por eliminar as preocupações dos trabalhadores da linha da frente, providenciar apoio logístico, defender horários razoáveis e aconselhar a mudança para residências perto dos locais de trabalho. Sempre que possível incentivar os contactos com a família e com o mundo exterior. Os princípios orientadores são a promoção da auto-regulação, da rotatividade do trabalho e do aviso para um pedido de ajuda especializado se a situação se agravar. 

Nos que estão em contacto próximo com um doente, como familiares, colegas ou amigos as apresentações típicas são a inquietação, ansiedade durante o período de espera do diagnóstico ou a recusa cega do dever de se protegerem. As intervenções devem focar-se na educação e informação, no incentivo ao enfrentamento da realidade e na cooperação fazendo uma divulgação simples de informações na tentativa de desfazer a tensão. O conforto e o incentivo à comunicação são os princípios orientadores desta intervenção. Os doentes que recusam tratamento costumam apresentarmedo de ser diagnosticados e isolados, falta de consciência, negligência e ansiedade. A intervenção passa por informar sobre a epidemia no sentido de eliminar o medo, defender que procurar tratamento médico atempado beneficiará outras pessoas, eliminar a vergonha pública e promover a prevenção de acordo com as evidências científicas. Os princípios orientadores são os de explicar e persuadir, sem criticar e fornecer apoio aos que procuram tratamentos médicos. No público em geral as manifestações típicas são o pânico, o medo de sair, a desinfecção excessiva, decepção, medo, irritabilidade, comportamentos agressivos, optimismo extremo ou então o pessimismo. As intervenções devem fornecer informações confiáveis, bem como sobre os métodos de controlo da doença e os serviços médicos disponíveis. É essencial garantir a comunicação e fornecer orientações sobre a maneira se adaptarem às mudanças e alertar sobre métodos de enfrentamento pouco saudáveis como beber ou fumar. A educação para a saúde deve ser feita para que o público em geral saiba identificar os sintomas. Os princípios orientadores desta intervenção são os da educação para a saúde, do reforço positivo e da eliminação do medo centrados na prevenção baseada em evidências científicas.

Investigação

A pandemia não abrandou a investigação, mas mudou o seu curso que se passou a fazer preferencialmente online. A COVID-19 suscitou um grande interesse dos investigadores chineses e a 30 de Janeiro de 2020 tinham sido já publicados 54 trabalhos académicos em revistas científicas internacionais em língua inglesa (Xiang et al., 2020). Liu et al. (2020) referem que no inicio de Fevereiro de 2020 estavam em curso 72 estudos de investigação usando recursos online e visando populações diferentes incluindo equipes médicas (23 estudos), pacientes com COVID-19 (1 estudo), estudantes (18 estudos), população em geral (9 estudos) e populações mistas (21 estudos). Na província de Hubei (5 estudos) noutras províncias (15 estudos), nos municípios e regiões autónomas (36 estudos) e em áreas não especificadas da China (16 estudos). As equipes de pesquisa clínica desenvolvem laços estreitos com os seus participantes que podem ser aproveitados para fornecer uma conexão, quando o isolamento é generalizado ajudando a mitigar a solidão. Nicol et al. (2020) discutem o papel dos investigadores na pandemia e defendem o uso de plataformas de pesquisa clínica, aplicando abordagens inovadoras capazes de criar um plano de acção na comunidade. Os investigadores clínicos podem desempenhar um papel especial durante a pandemia uma vez que são uma fonte de informação confiável e precisa junto dos participantes nos estudos. São também especialistas na interpretação e comunicação de novas evidências e pioneiros na criação de novas maneiras de prestar assistência. Afinal eles precisam de comunicar e compartilhar com outros investigadores e clínicos, próximos e distantes, o que funciona e o que não funciona e têm a obrigação de registar a pandemia e seus efeitos. Estes dados fornecerão a base para novas directrizes sobre como conduzir a investigação em tempos de crise. 

Medidas comunitárias

Especialistas dum Hospital Universitário de Pequim fizeram seis sugestões ao público para lidar com o stress mental que passavam por avaliar com precisão as informações divulgadas, melhorar os seus sistemas de apoio social por exemplo junto das famílias e amigos, eliminar o estigma associado à epidemia, manter uma vida normal em segurança e utilizar os sistemas de apoio psicossocial, particularmente os baseados em linhas telefónicas e online (Bao et al., 2020). O desafio que se coloca é desenvolver serviços de saúde mental num contexto de isolamento do paciente, com destaque para o papel da assistência à distância através da videoconferência, correio electrónico, telefone ou aplicativos para telefones inteligentes. A prestação de apoio em saúde mental (especialmente através dos cuidados de saúde à distância) provavelmente ajudará os pacientes manterem o seu bem-estar psicológico e a lidar com problemas agudos de saúde e com a convalescença de uma forma mais favorável. Os exemplos e evidências dos benefícios e a eficácia do apoio em saúde mental à distância são muitos e diversos, especialmente no contexto de depressão, ansiedade e PSPT. A videoconferência, os fóruns online, aplicativos para telefones inteligentes, mensagens de texto e o correio electrónico demonstraram ser ferramentas de comunicação úteis para a prestação de cuidados de saúde mental (Zhou et al., 2020).

Informações actualizadas e precisas sobre a situação da doença, principalmente sobre o número de indivíduos recuperados, foram associadas a menores níveis de stress na comunidade (Wang et al., 2020). Para os decisores é importante desenvolver uma política e um procedimento consistentes de relatar os últimos casos confirmados, o número de mortes recentes e outros dados sobre a situação epidémica e permitir que as pessoas entendam os dados correctamente para reduzir o excesso de stress provocado por uma percepção inadequada. Expandir a consciencialização pública do progresso contínuo das medidas tomadas pode diminuir a indignação. É fundamental estabelecer um serviço médico capaz de tratar a doença e informar as pessoas sobre o acesso atempado a estes serviços. Garantir o acesso atempado aumenta a sensação de controlo evitando uma percepção de risco social excessiva. Fornecer mais serviços de entretenimento em casa pode melhorar a qualidade de vida. As pessoas estão mais dispostas a cooperar quando os requisitos de vida e de entretenimento estão assegurados. Os médicos devem promover a cooperação e troca de informações entre eles. Os consultores psicológicos devem captar as informações da epidemia e a fazer a sua divulgação de uma forma correcta durante o aconselhamento. Os assistentes sociais podem ajudar a resolver problemas práticos da vida. Todas estas acções executadas de forma concertada melhoraram o sentido de estabilidade e aliviam a ansiedade e a depressão. O aconselhamento por linha directa e a consultadoria online devem ser aplicados na prática (Li et al., 2020) mesmo se necessário com voluntários, que recebam treino em apoio psicológico e comunicação de orientações, através do telefone, de forma a ajudar as pessoas a enfrentar os problemas de saúde mental resultantes da epidemia (Kang et al.,2020).

DISCUSSÃO

As epidemias colocam enormes desafios aos sistemas de saúde. A saúde mental, também é inevitavelmente abalada, como ficou demonstrado pela investigação desenvolvida em epidemias anteriores. As respostas no campo da saúde mental devem ser incluída na resposta de emergência do sistema de saúde pública, porque só dessa forma se pode assegurar o bem-estar das populações e da comunidade. A maioria dos autores defende uma resposta planeada e coordenada, desenhada segundo grupos populacionais bem definidos, porque uma epidemia não afecta a todos de igual forma. Uma comunicação credível das autoridades de saúde, fornecida de uma maneira acessível e adequada aos diferentes destinatários pode ser uma forma de minorar os impactos negativos causados pelo excesso de informação veiculada pela comunicação social. As novas tecnologias de comunicação são ferramentas essenciais na intervenção nesta pandemia de COVID-19. Com elas e através de diversos meios, quase tudo pode ser feito, desde o planeamento e educação para a saúde até à investigação, ao debate científico e troca de informações entre profissionais. Os cuidados de saúde à distância utilizando o clássico telefone ou abordagens mais diversificados no online asseguram um seguimento próximo de todos que necessitam de cuidados e têm-se mostrado particularmente eficazes nos problemas de saúde mental decorrentes da pandemia. No entanto as intervenções exigem adaptação dos profissionais, das técnicas de intervenção e de uma coordenação da resposta de forma a serem verdadeiramente eficazes. Uma atenção especial deve ser dada a grupos de maior risco como são por exemplo os trabalhadores de saúde na linha da frente, especialmente às mulheres. O treino de métodos de controlo da infecção e o fornecimento dos equipamentos necessários de protecção, assim como o combate à exaustão são essenciais para diminuir os impactos negativos que inevitavelmente se manifestam nos trabalhadores da saúde. As comunidades migrantes devem ter uma atenção especial devido à sua maior vulnerabilidade a situações de epidemia. Os idosos necessitam de cuidados especiais uma vez que são mais vulneráveis a medidas como as do isolamento social. Os doentes psiquiátricos, devem merecer também uma resposta que atenda às suas especificidades e um especial cuidado deve ser posto na preparação das situações de internamento e na monitorização dos que se encontram estáveis em ambulatório, assegurando sempre as suas necessidades em medicamentos. Não pode ser esquecida a prevenção do suicídio que deve passar por uma intervenção activa junto dos grupos em maior risco. Só uma resposta coordenada, integrada dentro do sistema de saúde, bem desenhada em termos de intervenção, respeitando as especificidades das populações e dos diferentes grupos poderá ajudar todos a ultrapassarem a pandemia de uma forma o mais saudável e menos dolorosa possível.     

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